דיאסטזיס סקירת ספר

התפקידים של קיר הבטן הם שונים ומגוונים ובראש וראשונה תפקידם הוא כפיפה של עמוד השדרה לפנים כנגד כוח הכובד כמו גם ייצוב של עמוד השדרה וייצוב של האיברים הפנימים (באופן שיאפשר גם מתיחה והתארכות אך גם יציבות).
באופן ברור לעין ומעצם החיבור של שרירי הבטן הם מייצבים גם את האגן (חיבור לאיליום ולפיוביס) וגם את התורקס (חיבור לצלעות).
קשרים בין שריריים-

דיאסטזיס רקטי – Diasthasis Recti

דיאסטזיס רקטי מוגדר כהיפרדות או התרחקות שריר הבטן הישר (Rectus Abdominis) בקו האמצע. השכיחות היא 33-74% לאחר לידה. הדיאסטזיס נמדד באופן אובייקטיבי באמצעות אולטרסאונד אבדומינלי והמדד האובייקטיבי קרוי IRD (Inter Rectus Distance). השאלה העולה היא האם המדד הזה הוא תקף ומהימן למדידת חומרת ההשפעה של הדיאסטזיס על האישה וגופה. (Beamish,2019).

בקליניקה ובאימון אנחנו עומדים את ה-IRD באמצעות מישוש מה שמעמיד אותנו במהימנות נמוכה עקב שונות בין בודקים. מכאן הצורך למדדים אובייקטיביים יותר ולמישוש מדוייק יותר.

ה-IRD המוגדר פתולוגי ברוב המחקרים נע משמעותית ומשתנה בין החוקרים (0.79-4.96 ס”מ) מה שמעלה את השאלה איזה IRD נחשב פתולוגי ואיזה נחשב פיזיולוגי. ידוע כי הרווח בין שני צידי הרקטוסים גדל עם הגיל . המדד האובייקטיבי למרווח בין הרקטוסים תלוי במיקום לאורך הלינאה אלבה (מעל הפופיק-10 מ”מ, גובה הפופיק-27 מ”מ, מתחת לפופיק-9 מ”מ) (Michalska,2018 ). החוקרים מצאו גם כי נשים עם דיאסטזיס של 2.2-3.5 ס”מ הצליחו בהחלט לפתח מתח סביב הגיד של הלינאה אלבה.

הסיבות הנפוצות לדיאסטזיס הן גדילה של הרחם והשראה של הורמונים על רקמות חיבור (רלקסין). מכאן גם התאוריה כי דיאסטזיס רקטי עשוי להשפיע גם על רצפת האגן (Wang,2019). במחקר שבדק 300 נשים (150 עם דיאסטזיס ו-150 ללא דיאסטזיס) נבדקו גם מדדים כמו POP-Q (מדד לצניחה) ומדדים של אי נקיטת שתן. נמצא כי אין הבדל בין הקבוצות מבחינת שכיחות של צניחות או הפרעות של אי נקיטת שתן. מה שמצאו הוא שנשים לאחר לידה קיסרית סובלים מדיאסטזיס רקטי בשכיחות גבוהה יותר לאחר הלידה ואילו נשים לאחר לידה וגינלית סובלות יותר מצניחות והפרעות במתן שתן. (Wang,2019).

נמצא כי נשים עם דיאסטזיס מעל 3.5 ס”מ בפרק הזמן של 6-12 חודשים לאחר לידה, מציגות שכיחות גבוהה יותר של הרניות סרעפתיות וטבוריות. (Michalska,2018).

סיבות נוספות לדיאסטזיס הן:

1. הפרעות ביחס בין קולגן סוג 1 לקולגן סוג 3
2. לאחר ניתוחים בריאטריים
3. הריונות צפופים
4. ניתוחי בטן
5. BMI גבוה בתקופה שקדמה להריון

הסברה הרווחת כי דיאסטזיס קשור בכאבים, לקות מוטורית או כאבי גב תחתון הופרך במחקרים קודמים והממצא היחיד הוא כי נשים שנה לאח לאחר לידה חוות פחות כוח ברוטציה של הגו נגד כוח הכובד כשיש להם דיאסטזיס. לעומת זאת, דווקא אין ירידה בכוח הכיפוף של הגו (כלומר אין ירידה בכוח של השרירי הישר בטני).

ישנם מספר מדדים חדשים לפיהם החוקרים סבורים שיש למדוד את מידת הלקות המוטורית המושפעת מהדיאסטזיס. בחלק הבא אסקור כמה מהם:

1. LINEA ALBA STIFFNESS- היכולת של הלינאה אלבה להעביר כוחות מעבר לקו האמצע. כידוע לנו, חלק מהתפקידים של הגיד הוא העברת כוחות משריר מסויים להפעלה של מפרק או משריר לשריר. הסברה היא כי אם הגיד לא נוקשה מספיק ולא מתפתח בו מספיק מתח אז היכולת שלו להעביר כוחות מימין לשמאל נמוך יותר ולכן גם היכולת לפתח כוח.
2. LA DISTORTION INDEX- האינדקס נמדד באמצעות אלסטוגרפיה (בס”מ מים) ובעצם מציג את התאוריה לפיה כאשר גיד נמצא במתח מסויים הוא יחווה פחות תזוזה ותנועה במהלך כיפוף הגו . כלומר, המתח יישמר בזמן כפיפת בטן ואז האינדקס הזה יהיה קטן יותר. (Lee and hodges 2010).

בנשים עם דיאסטזיס בינוני-גדול (מעל 3.2 ס”מ )היו גם בעלות DISTORTION INDEX  גבוה (מעל 0.5 ס”מ) וגם פחות יכולת לפתח מתח סביב הלינאה אלבה. כמו כן, נמדד פחות כוח בישר- בטני בעת הרמת הראש לכפיפת בטן. כלומר, ישנו הבדל בין רמות שונות של היפרדות כפי שהן מוגדרות על פי ה-IRD. נשים עם IRD גבוה יותר מתקשות יותר בהשגת מתח סביב הלינאה אלבה וגם האינדקס גבוה יותר.

בזמן כפיפת בטן נבדקו ההבדלים בין הרמת הראש עם גיוס הטרנסוורסוס וללא גיוס הטרנסוורסוס. בשני המקרים ה-IRD הצטמצם אך השונות הייתה ב-DI (Distortion Index). האינדקס היה קטן יותר כאשר היה גיוס של טרנסוורסוס לפני הרמת הראש. (Lee and Hodges,2016).

דיאסטזיס רקטי ואימון לשרירי הבטן

הצורך להבין האם נחוץ אימון מוכוון לדיאסטזיס לאחר לידה נובע מהעובדה שכן רואים החלמה ספונטנית וסגירה של המרווח לאחר לידה כשמשווים נשים 7 שבועות לאחר לידה לעומת 6 חודשים לאחר לידה. יחד עם זאת, לאחר 6 חודשים רואים כי ההיפרדות איננה חוזרת לקדמותה כפי שהייתה לפני ההריון והשאלה היא האם זה משפיע על הכוח של שרירי הבטן, על היכולת הרוטציונית של הגו. בנוסף, כשהשוו את הכוח המוחלט של נשים לאחר לידה לעומת אלה שטרם ילדו ראו כי מלבד הדיאסטזיס , ישנה גם ירידה בכוח המוחלט של שרירי הבטן (Liaw,2011).

Deep core stability Excercises- במחקר הנוגע בשאלה האם תרגול שרירי הבטן העמוקים תורם לצמצום הדיאסטזיס , נבדקו 40 נשים עם דיאסטזיס בגילאים 23-33- הנשים חולקו לשתי קבוצות: האחת ביצעה תרגילים מוכוונים לשרירים העמוקים (נשימה סרעפתית, כיווצים של רצפת האגן, הפעלה סטטית של הטרנסוורסוס במנחים שונים) ואילו השנייה ביצעה תרגילי בטן רגילים (עלייה לכפיפת בטן עם החזקה של 5 שניות כפול 20 פעמים) – שתיהן התאמנו 8 שבועות , 3 פעמים בשבוע. בקבוצה שעבדה על שרירי הבטן העמוקים נמצא גם שיפור ב-IRD אך גם שיפור במדדי איכות החיים. נמצא כי שתי הקבוצות השתפרו במדדי איכות החיים אך הקבוצה שעבדה על השרירים העמוקים דיווחה באופן מובהק על שיפור גדול יותר באיכות החיים בהשוואה בין לפני ואחרי הטיפול. (Thabet,2019).

השפעות של גירוי חשמלי- כשהשוו בין שתי קבוצות (תרגילי בטן בלבד בראשונה ותרגילי בטן פלוס גירוי חשמלי ב80 הרץ בשנייה), לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין הקבוצות. השיפור הקל שהיה בקבוצת הגירוי החשמלי היא כנראה הודות לעובדה שהגירוי החשמלי מאפשר גירוי עמוק וקבוע של סיבי שריר אדומים בעצימות אימון יחסית נמוכה (Kamel,2017).

דיאסטזיס רקטי בהריון

נמצא כי השכיחות של דיאסטזיס רקטי עומדת על 66% בטרימסטר ה-3 להריון במחקרים מסויימים ואילו מחקרים אחרים מדווחים על שכיחות 100% היפרדות בטנית בטרימסטר ה-3 להריון. מכאן גם הקושי בהגדרה של דיאסטזיס בהריון (Chiarello,2005).

חוקרים מדווים על כך שבהריון בטרימסטר השלישי ישנה התארכות של 115% באורכו של הרקטוס אבדומיניס (Gilleard,2004). ההתארכות של הרקטוס מקטינה את הסיכוי שלו לפתח מומנט (Torque). הריונות צפופים שלא מאפשרים חזרה של השריר למתח הקודם שלו (אורך וכוח) עלול להעמיד את האישה בסיכון לדיאסטזיס רקטי).

פעילות גופנית ידועה כמשפרת מתח שרירי וסיבולת שרירית בהריון, מכאן כי גם תרגול שרירי הבטן בהריון יכול לשפר את הכוח והמתח בהם.

למחקר נבחרו 24 נשים בגילאי 20-40 בשבועות 16-35. הנשים חולקו לשתי קבוצות – האחת התאמנה והשנייה לא התאמנה. הפעילות שביצעו התמקדה בחיזוק רצפת האגן, חיזוק כוח שרירי הבטן וחינוך לארגונומיה נכונה בתקופת ההריון .

המחקר בדק את השפעתה של תוכנית תרגילים מוכוונת לדיאסטזיס לנשים עם דיאסטזיס עוד בתקופת ההריון. ה-IRD נמדד 4.5 ס”מ מעל לטבור ו-4.5 ס”מ מתחת לטבור. במחקר השתתפו נשים מאומנות ולא מאומנות ונמצא כי 90% מהנשים הלא- מאומנות חוו DRA בהריון ואילו 12.5% בלבד חוו דיאסטזיס בהריון ( 9.6 מ”מ לעומת 39 מ”מ בהתאמה) (Chiarello,2005).

במחקר שמטרתו היה לבדוק את השכיחות של דיאסטזיס רקטי בהריון (שבוע 35) ולאחר הלידה ( 6-8 לאחר לידה, 12-14 לאחר לידה, 24-26 שבועות לאחר לידה) כמו גם גורמי סיכון לדיאסטזיס, בדקו 84 נשים ב-3 מוקדים לאורך הלינאה אלבה. הדיאסטזיס הוגדר כהיפרדות בין שני צידי הרקטוס של 16 מ”מ במקום שהוא 2 ס”מ מתחת לטבור. ההיארעות של דיאסטזיס נעה בין 100% (בשבוע 35) לבין 35-39% בתקופת זמן של 6 חודשים לאחר לידה (Mota,2015). כמו כן, בשאלה האם ישנו קשר בין דיאסטזיס קיים 6 חודשים לאחר לידה לבין כאבים לומבריים ואגניים לא נמצא כל קשר.

בסקירה שיטתית שדנה בשאלה האם טיפול לא- כירורגי לדיאסטזיס רקטי הוא יעיל במניעה או הפחתה של דיאסטזיס, נקבע כי הפעילות הגופנית הספציפית לשרירי הבטן מנעה את ההיארעות של דיאסטזיס רקטי ב-35% (בעיקר בהסתכלות על ה-IRD באולטרסאונד). לא נמצאה עדות כזו בנשים לאחר לידה (Benjamin,2014).

…”Antepartum activity level may have a protective effect on DRA and exercise may also improve post-partum symptoms of DRA…” (Akram,2014)

בנוסף, ידוע כי ההשלכות הרפואיות של דיאסטזיס רקטי אינן דומות לאלה של בקע סרעפתי, מפשעתי או טבורי (Hernia). כלומר, אין סיכוי למעי כלוא או נמק של המעי במצבים דיאסטזיס רקטי אלא בעיקר עניין אסתטי שעדיין דנים בהשפעות ארוכות הטווח שלו על הכוח של שרירי הבטן, ייצוב האגן והסיכוי להיווצרות הרניה עתידית.

Hernia of the Abdominal wall

קרע בקיר הבטן (שרירי או קרע ברקמות החיבור הממברנוטיות) ממנו מתבלטים איברי הבטן הפנימיים (בדרך כלל מעי). המקומות המועדים להרניה הם 80% מפשעתיים (Rutkow,2003).    רוב ההרניות המפשעתיות הן בגברים ביחס של 7:1 לעומת נשים (Richards,2006).

גורמים נפוצים הם: לחץ תוך בטני מוגבר, מתיחה והידקקות של שרירי הבטן, שיעול או עיטוש כרוניים, מאמץ בשירותים (שתן\צואה), מום מולד, פגמים בקולגן.