סקירת ספרות בנושא תפקוד מיני לאחר לידה לפיזיותרפיסטיות רצפת האגן

מהו תפקוד מיני?

תפקוד מיני הוא חלק חשוב באיכות החיים של האישה בכל מעגלי החיים. ארגון הבריאות העולמי מגדיר כי תפקוד מיני הוא:" מצב פיזי, ריגשי, מנטלי וחברתי המאפשר התנהגות מינית". הפרעות במיניות יכולות להיות קשורות בחשק, בעוררות המינית ובמידת הסיפוק מהיחסים המיניים. האיגוד האמריקאי הפסיכאטרי מגדיל לעשות ומגדיר הפרעות במיניות כהפרעה המתאפיינת בפגיעה במעגל התגובה המינית או כאב במהלך קיום יחסים מיניים שונים. (Wallwiener et al., 2017).

מעגל התגובה המינית הקלאסי הוסבר לראשונה על ידי Masters and Johnson   בשנת 1960, אז הם צפו ב-100 זוגות הטרוסקסואליים במהלך פעילות מינית . התצפית הניבה 4 שלבים ביחסים המיניים: ריגוש, פלאטו, אורגזמה, סיום ( Resolution). לעומתם וגם באופן משלים, הלן זינגר-קפלן מתארת 3 שלבים מעט שונים: שלב ראשון הוא שלב החשק (הכוללת ריגוש ופלאטו) ולאחר מכן מוזכרת האורגזמה וההתרה (המשותף בין מאסטרס-גו'נסון וקפלן היא הלינאריות של המודל). בסון חידש דבר נוסף לפיו היחסים המיניים מושפעים מהיחסים הבינאישיים הזוגיים (אנחנו כנראה לא רק מכונה המופעלת בלחיצת כפתור). (L. M. Leeman & Rogers, 2012). הייחוד של המודל של בסון היא החוסר לינאריות שלו (אישה יכולה לחוות עוררות לפני חשק ולפני שהרגישה רצון באינטימיות).

במהדורה הרביעית של ה-DSM מוגדרות הפרעות בתפקוד המיני כהפרעות בחשק, בעוררות, באורגזמה אוו הפרעות כאב. ההפרעה יכולה להיות תלויית סיטואציה (עם בן זוג אחד ולא אחר) או גלובלית (נמצאת שם תמיד) והיא הפרעה רק אם האישה מרגישה קושי עם המצב (אם יש לה ליבידו נמוך והיא מסתדרת עם זה אז הליבידו הנמוך לא יוגדר הפרעה). על פי סקר סטטיסטי אמריקאי נרחב, 43% מהנשים סובלות מהפרעה בתפקוד המיני, בדרך כלל מדובר בשילוב בין כמה הפרעות אך הבולטת בהן היא ההפרעה בחשק המיני.

 

תפקוד מיני לאחר לידה

 

מהי עוררות? (sexual arousal)

מגע מיני או בלתי מיני או מחשבות המביאים לשינוי בתפקוד הגניטליה: זרימת דם מוגברת, הרחבה של האישונים , התכווצות של קירות הנרתיק (Vasocongection), גדילה והתנפחות של הדגדגן ודופק מואץ. כלומר, התגובה היא תגובה פיזיולוגית שיכולה לבוא כתוצאה ממגע שאינו גניטלי. העוררות יכולה להתבטא בפטמות, בוולווה, בנרתיק, בדגדגן או להתבטא בלובריקציה מואצת של הנרתיק.

הדרך למדידה מדעית של העוררות היא vaginal photoplethymography (VPG). הבדיקה מודדות את נפח הדם הוגינלי ואת ההתכווצויות הנרתיקיות בדקה. אותה בדיקה יכולה גם להיות מכוונת לדגדגן בלבד כדי לבדוק את זרימת הדם אליו.

מהו חשק מיני (sexual desire, lust, libido, sexual attraction)

מצב בו ישנה מוטיבציה או רצון לפעילות מינית הקשורה במשאלה, במגע, בחפץ. החשק הוא תחושה סובייקטיבית ואיננה דומה בין אישה לאישה. ישנם אנשים חסרי חשק לחלוטין. בנשים החשק מושפע ממצב בריאותי, תרופות ומצב הורמונלי (בעיקר תלוי אוקסיטוצין אך גם תלוי אנדרוגנים ואסטרוגנים).

אנטומיה ופיזיולוגיה של הדגדגן והאורגזמה

מחקרו של Oconnell בדק את האנטומיה, הנוירופיזיולוגיה והבסיס ההיסטולוגי לאנטומיה של הדגדגן באמצעות סקירה של הספרות במחקרים קודמים ובאמצעות MRI. (O’Connell, Sanjeevan, & Hutson, 2005).

אחת הבעיות עם תיאור האנטומיה של הדגדגן הוא התיאור החד מימדי שלה וחוסר ההבנה שהדגדגן הוא בעצם מבנה תלת מימדי משמעותי המורכב מסוגים שונים של רקמות. חלקן ארקטליות וחלקן אינן ארקטיליות. הוא מחובר לקשת הפיוביס וגם דרך רקמות חיבור לmons pubis ולשפתיים הפנימיות (Minor Labia).

בנוסף , קיים גם חיבור לווגינה ולאורטרה ונראה כי למרות שהאחרונות אינן ארקטיליות, יש לרקמה העוטפת את המבנים הללו (Tissue cluster) ומתחברת לדגדגן, תפקיד חשוב באורגזמה והנאה מינית נשית.  הוא מכיל  4 גופים ארקטיליים (2 bulbs and 2 corpora) שהם המשכיים ל-CRURA .הרקמה הארקטילית קרויה Bulbar erectile issue. בנוסף, יש במרכזו את ה-Glans Clitoris   (ראש הדגדגן) שהוא רקמה דחוסה בקצות עצבים אך איננה ארקטילית, שהיא בעצם הביטוי החיצוני היחיד שיש לדגדגן. העצבוב לדגדגן ולפרינאום נובעים מהעצב הפודנדלי, בחלקו המתקדם באיזור ה-Isciopubic ramii.

ה-corpora cavernosum דומה בתפקודו הפיזיולוגי לגופים מסביב לפין המתמלאים בדם בזמן זיקפה, כך שלמעשה הארקטיליות היא הביטוי לכך שהרקמה הספנג'יוזית מתמלאת בדם במהלך עוררות מינית.

 

דגדגן

 

הבסיס הנוירולוגי להבנת התפקוד של הדגדגן

ההגעה לעוררות מינית היא בעלת מקור נוירולוגי משני סוגים: מרכזי ופריפרי:

  • המנגנון המרכזי מקורו בעירור מוחי שמשפעל סיבי עצב מקומיים. המבנה המשופעל המוכח ב-MRI הוא הגרעין התחושתי של העצב הוגלי במדולה אשר בגזע המוח. בנוסף, מופעלים גם מבנים נוספים: אמיגדלה, היפותלמוס והאינסולה. (Komisaruk & Whipple, 2005).
  • המקור הפריפרי מקורו בגירוי של ה-pudendal and hypogastric nerve שמשפעל סיבים אפרנטיים בעמוד השדרה בגובה 5L, הכוונה היא כמובן למקלעת הסקרלית שמתעוררת עצבית בתגובה לגירוי של הגניטליה החיצונית .(Martin-Alguacil, Schober, Sengelaub, Pfaff, & Shelley, 2008). העצב הפודנדלי מתפצל לשני עצבים (שטחי ועמוק): השטחי הוא ה-Dorsal nerve of clitoris והעמוק הוא ה- Clitoris corpus cavernosus nerve. באופן מעשי, עצבים אלה מעצבבים גם את איזור פתח הרקטום לכן יש נשים שיכולות לחוות עוררות מינית גם ממגע רקטלי.

 

העצבוב המשותף מסביר לעיתים למה נשים מרגישות צורך להתרוקן לצואה או דליפת שתן במהלך אורגזמה. העצבוב המשותף לאיזורים אלה יוצר cross talk  שהוא מונח נוירולוגי המדבר על הקשרים הנוירונליים שיוצרים השפעות בין איברים שכנים.

בנוסף, יש נשים שחוות אורגזמה גם ממגע או ממציצה של הפטמות . הדבר מוסבר באמצעות המסלול של הפרשת האוקסיטוצין בחלק האחורי של בלוטת יותרת המוח. מסלול הפרשת האוקסיטוצין משותף לגירוי הפטמות, מחשבות ארוטיות ומגע חיצוני בגניטליה. נשים מסויימות אפילו מדווחות על עוררות מסוג זה במגע שאינו ארוטי או מיני.(Komisaruk & Whipple, 2005).

המחקר על הרחבת המחשבה מעבר לגירוי הגניטליה הגיע מהמחקר בנפגעי חוט שדרה שדיווחו על הגעה לאורגזמה באמצעות רגישות של העור במקום הסמוך לפגיעה. מהו ההסבר? העצב ההיפוגסטרי שולח סיבים אפרנטיים מעלה עד לסגמנט 10T במסלולים סימפטטיים וכך יכולה האישה להרגיש את האורגזמה. בפגיעות גבוהות יותר ישנם דיווחים על אורגזמה ועוררות מינית המתוארת כאי נוחות . כאן מניחים החוקרים שהמקור הוא בעצב הוגלי שעוקף את חוט השדרה בדרכו למוח. כלומר, גם נשים עם פגיעות חוט שדרה גבוהות תורקליות דיווחו על אורגזמות שכנראה המקור שלהן הוא אחר מאלה עם פגיעת חוט שדרה נמוכה בתורקס. לכן, מקובל לחשוב כי העצב הוגלי הוא בעל סיבים גניטו-סנסורים (הוא לא מעצבב מוטורית את הגניטליה אך כן יש לו מסלול תחושתי שיכול להביא גם לעוררות או לתחושה של צורך להתרוקן).

 

סוגי ההפרעות בתפקוד המיני לאחר לידה (Abdool, Thakar, & Sultan, 2009)

  1. Sexual pain disordersההפרעה הנפוצה ביותר לאחר לידה וכוללת בתוכה: דיספראוניה (כאב פרינאלי), וגיניסמוס ו"הפרעות אחרות". דיספראוניה מושפעת בעיקר מלידות מכשירניות ונזקים לפרינאום (קרעים או חתכים), תפירת הפרינאום לאחר בלידה, לידה ראשונה ואלחוש אפידורלי.
  2. Hypoactive sexual desire disorderכוללת ירידה בתדירות קיום יחסי המין וירידה כללית בחשק המיני. המחקר מלמד אותנו שקיים שיפור מתמיד בחשק המיני באופן מדורג בהשוואה בין 6 שבועות ועד שנה לאחר לידה אך עדיין נשים מדווחות שהחשק המיני נמוך משמעותית בהשוואה לתקופה שקדמה להריון. לציין כי הפרעות בחשק קשורות לא רק לאלמנטים פיזיים אלא גם לשינויים בדימוי הגוף, בריאות נפשית וטיב היחסים עם בן או בת הזוג.
  3. הפרעות עוררות ואורגזמה- אנאורגזמה קשורה למספר רב של מרכיבים בתפקוד המיני. בין השאר הפרעה בוזודיליטציה של כלי הדם באיזור הגניטלי, פחד מחוויה לא נעימה ולא טובה, הסחות, חרדה מסיטואציה מינית, עייפות ודיכאון (נשים שנוטלות SSRI חוות יותר הפרעות באורגזמה). 33% מהנשים 3 חודשים ו-6 חודשים לאחר לידה חוות קושי בהגעה לאורגזמה. מחקר שבדק נשים לאחר לידה ראשונה, חילק אותן לשלוש קבוצות: ללא נזק לפרינאום, קרעים של הפרינאום, אפיזיוטומיה. הנשים שחוו הפרעות באורגזמה היו אלה שחוו קרעים ספונטניים.
  4. לובריקציה והנקה- ההסבר הפיזיולוגי לירידה בתפקוד המיני בהנקה נובע הן מהמצב ההיפואסטרוגני המביא ליובש נרתיקי ואטרופיה של האפיתל הנרתיקי והן מסיבות הורמונליות. במחקר בו בדקו פרופיל הורמונלי בנשים מניקות נמצא כי יש להן פחות טסטוסטרון ואנדרוסטנודין בדם לעומת נשים שהאכילו מבקבוק.
  5. דיכאון לאחר לידה- נמצא קשר בין דיכאון לאחר לידה לבין הפרעות בתפקוד המיני. בנוסף, נשים עם דיכאון שהיה להן מרכיב משמעותי של עייפות וחוסר חיות חוו יותר הפרעות בתפקוד המיני.

 

גורמי סיכון להפרעות בתפקוד המיני לאחר לידה

נמצא כי 41-83% מהנשים 2-3 חודשים לאחר לידה יחוו הפרעות בתפקוד מיני ויכולות לכלול גם דיספראוניה, למרות זאת, היא ההפרעה הכי פחות מדוברת אחרי לידה. לקיחת ההיסטוריה הרפואית המינית היא חשובה ביותר . (L. M. Leeman & Rogers, 2012).

האיגוד האוסטרלי מצא כי מעל 90% מהנשים חוזרות להיות פעילות מינית כ-6 שבועות  לאחר לידה וגינלית, אך 83% מהן מדווחות על בעיה כלשהיא בתפקוד המיני ברגע שחזרו אליו בטווח של עד 3 חודשים לאחר לידה. 64% מהנשים ידווחו על בעיות בתפקוד המיני עד 6 חודשים לאחר לידה. שנה לאחר לידה, 70% מהנשים עדיין מדווחות כי הן לא מרוצות מהיחסים המיניים בהשוואה לתפקוד לפני הלידה אך ברור כי ישנם גורמים רבים המשפיעים. (Sobhgol, Priddis, Smith, & Dahlen, 2019a).

האיגוד הפסיכיאטרי מסביר כי בהקשר של הפרעות תפקוד מיני יש לתשאל על החלק הפיזי (טראומה פרינאלית, תפקוד כלי דם, סוכרת הריון וסוכרת לאחר לידה), החלק המנטלי (דיכאון לאחר לידה), לובריקציה וסטטוס של הנקה ויחסים בין אישיים לאחר הלידה כמו גם מעגלי תמיכה שונים של האישה.

Plouffe מסביר כי יש אפשרות לשאול שאלון קצר המכיל 3 שאלות שיכולות לפתוח את השיח על מיניות: האם את פעילה מינית, אם כן אז האם את מרגישה שיש בעיות ביחסי המין שאת רוצה לעלות? , האם יש כאב במהלך יחסי המין. השאלון המורחב יותר (FSFI) מכיל כבר 19 שאלות במספר תחומים שונים של המיניות. מחקר חתך תצפיתי מסביר את הקשרים בין הפרעות בתפקוד המיני לשלב המיידי לאחר לידה. טראומה פרינאלית שהיא גורם סיכון לדיספראוניה יכולה להביא לכאב והימנעות מיחסים, הנקה יכולה להביא ליובש נרתיק וירידה בלובריקציה בזמן יחסים אך גם שינוי ביחסים עם בן או בת הזוג בעת התהוות המשפחה החדשה יכולים להביא לשינויים ביחסים המיניים.

מחקר נוסף בדק את הקשר בין סוג הלידה, חווית הלידה, שביעות רצון מתפקוד מיני ותפקוד מיני. במחקר זה, מלבד שאלון תפקוד מיני ( SFQ-mis, ISS), השתמשו גם בשאלון ה- CPQ ( childbirth perception questionnaire). רוב הנשים ההטרוסקסואליות חוזרות לתפקוד מיני ללא כאבים כ-6 שבועות לאחר לידה בעוד תפקוד מיני הכולל בתוכו אורגזמה חוזר לרוב רק אחרי 12 שבועות. הסברה לפיה סוג הלידה משפיע על התפקוד המיני אחר לידה איננה הוכחה באופן מדעי חד משמעי , כנראה הודות לשונות הרבה בין הלידות (אורכו של שלב 2, לידת ואקום, לידה מכשירנית, קיסרי אלקטיבי, קיסרי בחירום, לידה טבעית, לידה אפידורלית ועוד…) שלא מקבלת התייחסות במחקרים (בדרכ ישנה חלוקה ללידה וגינלית ולידה ניתוחית).(Handelzalts, Levy, Peled, Yadid, & Goldzweig, 2018). אחת הסברות היא כי חווית הלידה היא זו שתכתיב את טיב התפקוד המיני לאחר לידה אך הדבר טרם הוכח באופן חד משמעי. המחקר הבא שאציג בא לבחון את הקשר המשולש בין סוג הלידה, חווית הלידה והתפקוד המיני לאחר לידה. בממצאים מציינים החוקרים שאין הבדל בין לידה וגינלית לניתוח קיסרי אלקטיבי וגם אין הבדל בין לידה מכשירנית ללידה וגינלית. לעומת זאת, במידה והיה ניתוח קיסרי בחירום או התערבות וגינלית בלתי צפויה- חווית הלידה פחות טובה וכך גם התפקוד המיני לקוי יותר. (Dencker, Taft, Bergqvist, Lilja, & Berg, 2010).

 

FSFI QUESTIONNAIRE

תיקוף השאלון

 

 

סוג הלידה והפרעות בתפקוד המיני

ההשוואה בין לידה וגינלית לבין לידה קיסרית בהקשר של תפקוד מיני נבדקה לראשונה ב-RCT גדול בשם TERM BREECH TRIAL  שלא הראה כל הבדל בין סוגי הלידות בהקשר של תפקוד מיני. המחקר פורסם בשל הבעיתיות שבו: הבדיקות שנערכו 3 חודשים לאחר לידה ושנתיים לאחר לידה לא היו אותן בדיקות ובנוסף, נמצא כי 50% מהנשים היו צריכות הבהרות על השאלון שניתן להן (כלומר, הוא כנראה היה כלל לא מובן). נמצא כבר כי טראומה פרינאלית קשורה בדיספראוניה אך הקשר ליחסים המיניים בכללותם לא הוכח. בנוסף, לא הוכחה ההשפעה ארוכת הטווח של הלידה הוגינלית על היחסים המיניים (נבדקו רק השפעות קצרות טווח עד 6 חודשים לאחר לידה) ולא בוצע RCT שהשווה נשים שנתיים לאחר לידה קיסרי לעומת שנתיים לאחר לידה וגינלית. (L. M. Leeman & Rogers, 2012).

בניגוד לממצאים אלה, נמצא כי נשים אשר עוברות אפיזיוטומיה הן בסיכון גבוה יותר לדיספראוניה והפרעה ביחסי המין בהשוואה לנשים שילדו עם קרעים ספונטניים או ללא קרעים כלל. נשים עם קרעים בדרגה 2 הן ב-80% יותר מועדות לדיספראוניה 3 חודשים לאחר הלידה. נשים שעברו קרעים דרגה 3 או 4 עם קרע של פי הטבעת הן ב-270% יותר בסיכון לדיספראוניה 6 חודשים לאחר הלידה . (כשהדבר נבחן באוכלוסייה שתחום עיסוקה היה מיילדות אז למרות שבוצעו אפיזיוטומיות, לא נמצא קשר ביניהן לבין הפרעה בתפקוד המיני- אז אולי הכל קשור בהסברה???)

 

מחקר פרוספקטיבי בדק את האנטומיה של רצפת האגן, סימפטומים של רצפת האגן ותפקוד מיני בהקשר של קרעים ברצפת האגן. במחקר השתתפו 448 נשים שחולקו לשתי קבוצות: האחת ללא קרעים או עם קרע בדרגה 1 והשנייה עם קרעים בדרגות 2,3 ו-4. הטראומה לפרינאום לא נמצאה קשורה לאי נקיטת שתן או צואה, ירידה בפעילות המינית, כאב פרינאלי או צניחה. יחד עם זאת, הציון הסובייקטיבי של התפקוד המיני כפי שהוא משתקף בשאלון כן היה נמוך משמעותית בקבוצה עם הקרעים המשמעותיים יותר של הפרינאום. נשים שהיו בתת קבוצה (קרע עמוק מ-2 ס"מ אל עומק הנרתיק ולא בפתח) חוו יותר כאב פרינאלי וירידה בכוח של שרירי רצפת האגן.(L. Leeman, Rogers, Borders, Teaf, & Qualls, 2016).

בטבלה מטה רואים שההבדל המשמעותי בין שתי הקבוצות היה ב: רמת הפעילות המינית ומשך השלב השני של הלידה.

מחקר נוסף השווה לידה ספונטנית וגינלית אל מול לידה מכשירנית וגינלית אל מול לידה קיסרית. בנוסף, השוו אפיזיוטומיה שנעשתה מדיאנית או מדיולטרלית או ללא אפיזיוטומיה לעומת קרעים ספונטניים בדרגות שונות. מחקר זה מעלה לראשונה ממצא חשוב לפיו ל-OVD (Operational Vaginal Delivery)  יש השפעה על התפקוד המיני (גם 6 חודשים לאחר לידה) , על היארעות של דיכאון לאחר לידה ועל ההנקה (נשים אחרי OVD פחות הניקו לעומת נשים אחרות). (Barbara et al., 2016). נתונים חשובים נוספים מציגים את ההשפעה של ההתערבות הוגינלית על פני לידה ללא התערבות (עם קרעים), ניכר כי נשים שעברו אפיזיוטומיה חוו ירידה בתפקוד המיני עד חצי שנה לאחר הלידה. לציין כי שנה לאחר לידה כבר לא היו הבדלים בין אלה שחוו קרעים לבין אלה שעברו אפזיוטומיה. בנוסף, האפקט "המגן" של הניתוח הקיסרי מפני כאבים ביחסי מין וירידה בתפקוד המיני פג כ-3 חודשים לאחר לידה.

 

תפקוד מיני בהריון

מהו השינוי הגדול בתפקוד המיני בהריון? המחקר יחסית לוקה בחסר אך מטה אנליזה אחת שכללה 59 מחקרים מתארת כי 90% מהנשים פעילות מינית בהריון, מלבד הטרימסטר השלישי בו כמות הפעילות מינית יורד לשליש בהשוואה לטרימסטר הראשון והשני. הירידה ביחסים המיניים בטרימסטר השלישי נובעת מפחד מגרימת נזק, מסורבלות פיזית, חוסר בחשק וירידה בדימוי הגוף. מחקר תצפיתי נוסף בדק את הסיבות להפרעות בתפקוד המיני בהריון בטרימסטר הראשון ומצא כי הסיבות לתפקוד מיני לקוי בטרימסטר זה קשורות בעיקר לדימוי גוף נמוך בתקופה שקדמה להריון. (L. M. Leeman & Rogers, 2012). נתון מעניין נוסף הוא כי חוסר פעילות מינית עד שבוע 12 להריון מקושר לירידה בתפקוד מיני עד 4 חודשים לאחר לידה. דיספראוניה היא נפוצה בתקופה של 3-6 חודשים לאחר לידה (55% דיווחו על כאבים בחדירה, 45% דיווחו על כאבים באופן כללי במהלך קיום יחסי מין לאחר הלידה).

מחקר תצפיתי לאיתור גורמי סיכון עסק בשאלה מיהי האישה שבעלת סיכון גבוה יותר להפרעות בתפקוד המיני לאחר לידה. במחקר השתתפו 315 נשים, חלקן בטרימסטר השלישי להריון, חלקן שבוע לאחר הלידה וחלקן 4 חודשים לאחר לידה. הן מילאו שאלון FSFI ( Female sexual function scale)  הבודק את התפקוד המיני (חשק, עוררות, לובריקציה, אורגזמה, שביעות רצון, כאב), שאלון EPDS  (Edinburgh Postnatal Depression Scale) ושאלון על מערכת היחסים בין בני הזוג (Quesstionnaire of Partnership). בקבוצת ההריוניות השכיחות של ההפרעות במיניות הייתה 24%, שבוע לאחר לידה עמדה השכיחות על 40.5% ו-4 חודשים לאחר לידה השכיחות עמדה על 20%. (Wallwiener et al., 2017). השכיחות הגבוהה ביותר הייתה של הפרעות חשק (Desire) והסיבה הנפוצה הייתה איכות יחסים ירודה והנקה. סימפטומים של דיכאון, ניתוח קיסרי, סוג הלידה והשכלה גבוהה של האם היו גם הם מקושרים להפרעה בתפקוד המיני. לדוגמא, בתקופה של 4 חודשים אחרי לידה, נמצא קשר ישיר והפוך בין המרכיב של שביעות הרצון ביחסים המיניים לבין דיכאון.

מחקר שבדק דיכאון במשך ההריון ולאחר לידה ולקיחת אנטי- דכאוניים בתקופה זו בהקשר של התפקוד המיני מציין כי ידוע שיש קשר בין דיכאון לבין תפקוד מיני, אך לא ברור הקשר בין דיכאון טרום- הריון לבין תפקוד מיני בהריון ואחריו. במחקר בדקו נשים בשלבי ההריון המוקדמים ושנה לאחר לידה. הגורמים שנבדקו היו סולם הדיכאון לפי ה-DSM   הרביעי, סוג הלידה, טראומת לידה, הנקה ותמיכת בן הזוג. נמצא כי הייתה ירידה משמעותית יותר בתפקוד המיני בקרב נשים שהיו בדיכאון בהריון ולאחר לידה . חזרה משמעותית לתפקוד הייתה 12 חודשים לאחר לידה אך בבדיקה של 6 חודשים נמצא כי הנשים עם הדיכאון עדיין דיווחו על תפקוד מיני לקוי לעומת נשים שלא היו בדיכאון שרובן כבר דיווחו על תפקוד תקין. הנקה נמצאה משמעותית לתפקוד המיני רק עד 6 חודשים לאחר לידה ולאחר מכן הגורם המשמעותי ביותר היה תמיכת בן הזוג.(Galbally, Watson, Permezel, & Lewis, 2019).

איך מונעים?

החזקת הפרינאום במהלך השלב השני של הלידה וקומפרסים חמים בזמן הלידה לא הוכחו כיעילים למניעת קרעים פרינאליים וכאב פרינאלי לאחר לידה, אך דווקא עיסוי פרינאום במהלך ההריון הוריד את השכיחות של הטראומה הפרינאלית הדורשת תפירה בנשים שטרם ילדו . כמו כן, עיסוי פרינאום הפחית את הכאבים הפרינאליים  3 חודשים לאחר לידה אצל מי שכבר ילדה (חשוב לציין שהכאב במהלך יחסי מין לא נחקר בהקשר הזה). הכאבים הפרינאליים אחרי קרע יכולים להיפתר באמצעות שימוש בתפרים סינתטיים (פוליגליקוליים בעלי ספיגה מהירה), למרות שבדרכ קשרים שנוצרו בתפירה יגרמו בכל מקרה לאי נוחות ויצריכו התרה ותפירה מחדש. בנוסף, העובדה שלא תופרים את העור הפרינאלי תורם לירידה בכאבים הפרינאליים (כלומר, בתיקון של הפרינאל בודי לא צריך לתפור גם את העור הפרינאלי אלא להשאירו בצדדים לא תפור).(L. M. Leeman & Rogers, 2012).

בשאלה מה יכול לנבא את ההפרעה בתפקוד מיני שנשארת גם שנה לאחר לידה,  Van Brummen מציין כי העובדה שאישה לא חזרה לקיים יחסי מין 12 שבועות לאחר הלידה מנבא את הסיכוי שלה להישאר עם הפרעה בתפקוד המיני שנה לאחר לידה. (van Brummen, Bruinse, van de Pol, Heintz, & van der Vaart, 2006). גורמים נוספים שנמצאו קשורים בתפקוד מיני תקין שנה אחרי לידה היו : גיל האם וגיל בן הזוג. ככל ששניהם מבוגרים יותר כך הסיכוי לחזרה לתפקוד מיני שנה אחרי לידה נמוך יותר. בנוסף, קרעים דרגה 3-4 וחזרה מאוחרת מ-12 שבועות לקיום יחסי מין, גם הם היו גרום מנבא לתקינות התפקוד מיני שנה לאחר לידה. (p‹0.001).

כאבי אגן (Genito-pelvic pain)  והפרעות בתפקוד המיני

כאבים אגניים הם כאבים שלא מובנים לגמרי למדע ולעיתים אף מעוררים בושה אצל נשים. הם מוגדרים ככאב בוולווה, בפרינאום, בתוך הוגינה, באיזור האגן או השילוב בין כולם. כמו כן, הם יכולים להיות ספונטניים תמידיים או מופקים במגע. לעיתים, נראה כי הכאבים האגניים הולכים בשילוב עם כאבים ביחסי מין והפרעות בתפקוד המיני. לאחר לידה, 4-27% מהנשים מדווחות על כאבים ביחסי מין בטווח זמן של 6 שבועות עד 3 חודשים, 11-33% מאותן נשים מדווחות גם על כאבים אגניים. ניכר הבדל משמעותי בין נשים שדיווחו על כאב שמופק במגע לנשים עם כאב ספונטני. ההשערה היא כמובן שנשים שחוות כאב שמופק במגע , יסבלו יותר ביחסי מין משום שיחסי מין עם חדירה כרוכים בחיכוך ושפעול מנגנוני הכאב המקומיים ואילו אלה שחוות כאב ספונטני יחוו אותו גם ללא כל קשר ליחסי מין.(Rosen & Pukall, 2016).

טיפול רצפת האגן בנשים עם הפרעות ביחסי מין

לאחר לידה, ניכרת חולשה משמעותית של הפובורקטליס כמו גם מתיחה של ה-EXTERNAL URETHRAL LIGAMENTS  . נעשו מספר מחקרים הנוגעים בתרגול שרירי רצפת האגן וחיזוק שלהם במגמה למנוע או לשפר את התפקוד המיני לאחר לידה. בסקירה שנערכה נמצא כי מה שמשפיע על הירידה בתפקוד המיני לאחר הלידה הם גם הנזקים שנגרמים למבנה השרירי (20-26% מהנשים שילדו בלידה וגינלית), אך גם צניחות איברים לאחר הלידה יכולות לפגוע בתפיסת האני האישית, בתפקוד המיני והזוגי ולהשפיע על התפקוד החברתי. (Hadizadeh-Talasaz, Sadeghi, & Khadivzadeh, 2019). ההפרעות הנפוצות ברצפת האגן מופיעות בשנה הראשונה לאחר לידה וכוללות בתוכן: דליפת שתן ביחסי מין, כובד נרתיקי, דיספראוניה, ירידה בהנאה, ירידה בחשק ובעוררות- כל אלה מובילים לירידה בתדירות יחסי המין. התאוריה העומדת מאחורי המעורבות של רצפת האגן טוענת כי שרירים חלשים אינם יכולים לספק באופן ראוי אל הדגדגן ולכן האורגזמה פחות איכותית או לא נוכחת כלל. בנוסף, האישיוקוורנוזוס (Ishiocavernosus)  הוא המשמעותי ביותר לעוררות המינית ולהגעה האורגזמה. בנוסף לכך, האיגוד האוסטרלי לרצפת האגן מציין כי חיזוק שרירי רצפת האגן נמצא גם כתורם לקבלה עצמית, מודעות גופנית ושביעות רצון גופנית ונפשית. (Sobhgol et al., 2019a).

 

 

במטה אנליזה שנערכה על מנת לבדוק מהי העדות לכך שאימון שרירי רצפת האגן משפר את התפקוד המיני בנשים לאחר לידה, נבדקו מספר מחקרים. ההתערבויות שננקטו הן: תרגילי קיגל, central stability training, אימון קבוצתי של שרירי רצפת האגן, טיפול רצפת אגן וגינלי כולל טיפול התנהגותי (הנחייה לתנוחות מסויימות, התרוקנות וכדומה..), טיפול רצפת אגן באמצעות ביופידבק. חלק ניכר מהמחקרים היה RCT (קבוצת התערבות אל מול קבוצת ביקורת) ומחקר אחד אף השווה טיפול קבוצתי לעומת טיפול פרטני אחד על אחד באמצעות פידבק וגינלי ידני. בכל הקבוצות ההתערבות ערכה 6-8 שבועות בתדירות של 3-5 פעמים בשבוע, כ-20 דקות ליום. העדיפות הייתה לתרגול בקבוצה, תרגול מוקדם ככל האפשר (שבוע 37 להריון ועד יום 4 לאחר הלידה היו האפקטיביים ביותר). כששאלו נשים על תפקוד מיני חצי שנה לאחר לידה כבר לא היה הבדל משמעותי בין אלה שלא תרגלו לבין מי שתרגלה (האם החלמה ספונטנית?).(Hadizadeh-Talasaz et al., 2019).

סקירה נוספת מציינת כי השיפור בתפקוד המיני בעקבות התרגול של שרירי רצפת האגן משפיעה על הפרמטרים השונים של התפקוד המיני באופן שונה. בעוד מחקרים מסויימים מראים הטבה בעוררות ובחשק ככל שהתרגול מתחיל מוקדם יותר לאחר לידה, אחרים דווקא מראים שבהשוואה לקבוצת ביקורת אין הבדלים בחשק ובעוררות וכי בחלוף 8 שבועות לאחר לידה אצל כולן החשק והעוררות דומים. לעומת זאת, נשים עם דיספראוניה שתרגלו שחרור מיופסיאלי, תרגילי חיזוק ו-TENS סנסורי, הראו שיפור משמעותי בתפקוד המיני ככל שהטיפול התחיל מוקדם יותר לאחר לידה (8 שבועות לאחר לידה ולמשך 6-8 שבועות). (Sobhgol, Priddis, Smith, & Dahlen, 2019b).

בשאלונים שניתנו לנשים לאחר לידה הן דיווחו כי מה שמפריע להן בתפקוד המיני הוא מצב מנטלי (לעיתים מוסבר על ידי שינויים הורמונליים), יובש נרתיקי (בעקבות ההנקה), עייפות וחוסר פניות ליחסי מין הגורמת לירידה בחשק המיני. כל המחקרים הציעו תוכניות התערבות שונות לחיזוק רצפת האגן, ללא יוצא מן הכלל, כולן נתמכו בבדיקה וגינלית שכללה מישוש לפני תחילת תרגול מלבד מחקר אחר שהציע הרצאה ותרגול קבוצתי קצר לפני הבדיקה הוגינלית הראשונה (מפגש יותר אינפורמטיבי).

דיספראוניה לאחר לידה- מדדים

  1. Cotton swab test to check episiotomy and perineal pain- מטרתו להעריך את המוביליות של האורטרה בזמן ולסלבה או כיווץ שרירי הבטן. מקל כותנה קטן מוחדר לאורטרה עד צוואר השלפוחית ואז מתחיל הבודק לשלוף את המקל. כשיש התנגדות להוצאה זו בעצם סוף הבדיקה. הזווית הנורמלית היא 0 מעלות ביחס לרצפה כשהבדיקה מתבצעת בשכיבה על הגב.
  2. Anovular distance (mm)- (AVD)- המרחק בין מרכז האנוס לחלק שמתחת לוגינה. בהקשר של קרעים פרינאום הוא נמדד באמצעות אולטרסאונד טרנס- פרינאלי על מנת להעריך עד כמה הקרע נרחב. מרחק גדול נמצא קשור בהפרעות תפקודיות של הסוגר האחורי וישנם מחקרים המקשרים מרחק גדול לרפיון הנרתיק והפרעות בתפקוד מיני מסוג אנאורגזמה.
  3. אלקטרומיוגרפיה- (surface electromyography)- המטרה היא למדוד את היכולת הנוירומוסקולרית של שרירי רצפת האגן באמצעות אלקטרודה וגינלית במנוחה ובמאמץ. בניגוד לאולטרסאונד טרנספרינאלי שמודד בעיקר את המורפולוגיה השרירית, לSEMG יש יכולת למדוד את החלק העצבי -שרירי.
  4. Brink scale- הערכה וגינלית במישוש של רצפת האגן שמטרתה לאמוד: לחץ וגינלי במנוחה ובמאמץ, תנועה במישור הורטיקלי וכוח שריר. המדדים הם : pressure, כיווץ רצפת האגן (הכוונה היא בעיקר לסיבולת או משך) ותנועה מעלה של רצפת האגן. האיור הבא מסביר את הציונים שניתנים בכל אחת מהקטגוריות בעת הבדיקה:

מחקר נוסף בדק את ההשפעה של תרגול שרירי רצפת האגן בתקופה שקדמה ללידה ובתקופה של 3 חודשים לאחר לידה. מטרת המחקר היה לייצר פרוטוקול פרגמטי שישרת בעתיד את מחקרי ה-RCT שיכללו גם התערבות מוסדרת. למחקר גויסו 200 נשים  בשבועות 20-22 להריון. הן יבדקו בשבוע 22, שבוע 36 ושלושה חודשים לאחר לידה.

 

ההתערבות מוזכרת בתרשים למטה:

 

לציין כי הנשים קיבלו הוראה לבצע את ההפעלה בשלוש תנוחות: עמידה, ישיבה ושכיבה. (כיווץ ל-8-10 שניות ואז הרפייה לאותו זמן, תוך שילוב של כיווצים מהירים ואיטיים). (Sobhgol et al., 2019a).

 

הפרוטוקול הזה צריך להיבחן בעיקר בהקשר של מניעת הפרעות בתפקוד המיני לאחר לידה באמצעות תרגול בתקופת ההריון. פרוטוקול זה הוא קשה ליישום משום שהתפקוד המיני לא תמיד עומד בראש סדר העדיפויות. יחד עם זאת, תרגול שרירי רצפת האגן הוכח יעיל כקו ראשון לטיפול ב-SUI, FECAL INCONTINENCE וצניחות בדרגה קלה אך לא נבדקה מספיק יעילותו למניעה (תרגול בתקופת ההריון). ייתכן כי יהיה ניתן לגייס הריוניות למחקר החוקר מניעה של הפרעות מערכת השתן ובאותה נשימה לשאול גם על התפקוד המיני.

מחקר נוסף בחן את התפקוד המיני בנשים בטרימסטר השלישי להריון, 6 שבועות לאחר לידה ו-6 חודשים לאחר לידה- לציין כי לא הייתה קבוצת ביקורת. במחקר זה ניתנו שאלונים הקשורים לדיספראוניה בלבד וניכר כי 32% מההריוניות דיווחו על דיספראוניה, 51% מהנשים שהן 6 שבועות לאחר לידה דיווחו על דיספראוניה ו-40% מהנשים 6 חושים לאחר לידה דיווחו על דיספראוניה. נמצא שינוי משמעותי בין 6 שבועות ל-6 חודשים כאשר הפקטור המשמעותי ביותר 6 שבועות לאחר לידה היה ההנקה ואילו שישה חודשים לאחר לידה הפקטור המשמעותי ביותר כבר לא היה ההנקה אלא מי שהייתה זו לידה ראשונה שלה. ברור כי המצב ההיפואסטרוגני בהנקה יכול לגרום לירידה בלובריקציה (בדיוק כמו בגיל המעבר) ואטרופיה של האפיתל הנרתיקי. בנוסף, הוזוקונגסטיה (Vasocongestion)  המייצג את התכווצות הנרתיק בזמן עוררות נשית הוא איטי יותר לכן הגירוי צריך להיות משמעותי וממושך יותר.(Lagaert, Weyers, Van Kerrebroeck, & Elaut, 2017).

מסקנות המחקר הן כי לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין נשים שילדו לידה וגינלית או קיסרית (לקיסרי אין אפקט מגן כלפי דיספראוניה). נמצא כי ישנו הבדל משמעותי בתפקוד המיני בין נשים שהן לא בהריון לבין נשים הריוניות ומכאן שההסברה החשובה בנושא המיניות צריכה להיעשות דווקא בשלבים מוקדמים של ההריון. בנוסף, בשל העובדה שרוב הנשים חוו כאב מינורי ביחסי מין 6 שבועות לאחר לידה , הן לא מעלות זאת בפני הרופא שלהן ואז הנושא לא מקבל התייחסות ראוייה. נמצא כי הנשים שחוו קרעים בדרגה 3-4 ברצפת האגן כן דיווחו על דיספראוניה ושינויים בתפקוד המיני גם 6 חודשים לאחר לידה.

בשאלת ההתערבות המוקדמת הנוגע לשרירי רצפת האגן לאחר לידה (בהקשר המיני כמובן), חולקו שאלוני תפקוד מיני אך נמדד גם הכוח בשרירי רצפת האגן באמצעות סולם אוקספורד. נמצא כי השיפור בתפקוד המיני היה משמעותי הן בקבוצת התרגול והן בקבוצת הביקורת בהשוואה בין 4 חודשים לאחר לידה ו-7 חודשים לאחר לידה.(Citak et al., 2010). יחד עם זאת, לא נראה כי לכוח שריר יש קשר לתפקוד המיני והמדדים השונים שלו. האם ייתכן שהשיפור בתפקוד המיני פשוט לוקח זמן? בנוסף, האם התערבות שמתחילה ב-4 חודשים היא התערבות מוקדמת?

כשניסו במחקר נוסף לחפש מדדים אובייקטיביים שיצביעו על האפקט הטיפולי בשרירי רצפת האגן כלפי התפקוד המיני, בחרו נשים ללא נזק ללבטור אני (Levator anii) שסבלו מהפרעה כלשהיא בתפקוד המיני. בנוסף, לקחו את המדדים של VRP (Vaginal Resting Pressure)  , כוח וסיבולת. (Kolberg Tennfjord et al., 2016). החוקרים מציינים שבהשוואה בין נשים עם קרעים משמעותיים של הלבטור אני לבין נשים שלא חוו קרעים משמעותיים בלבטור אני -אין הבדל משמעותי מבחינת המדדים שנלקחו. ביצעו RCT  נוסף רק עם הנשים שעברו קרעים משמעותיים דרגה 3+4 (קבוצה אחת עברה אימון וקבוצה שנייה ביקורת) ולא נמצאו הבדלים משמעותיים בקבוצת האימון. (באף אחד מהמדדים).

ההשערה היא כי בהיבט של התפקוד המיני, התרגול והשיפור של שרירי רצפת האגן (כפי שבא לידי ביטוי בזרוע אחרת של אותו מחקר בהקשר של דליפת שתן) אינו מספיק טוב כדי להשפיע על התפקוד המיני אלא ישנם גורמים נוספים משפיעים כגון: תפיסת העצמי, יחסים עם בן הזוג וחוויית לידה קודמת.

 

 

ביבליוגרפיה

Abdool, Z., Thakar, R., & Sultan, A. H. (2009). Postpartum female sexual function. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology, 145(2), 133–137. doi:10.1016/j.ejogrb.2009.04.014

Barbara, G., Pifarotti, P., Facchin, F., Cortinovis, I., Dridi, D., Ronchetti, C., … Vercellini, P. (2016). Impact of mode of delivery on female postpartum sexual functioning: spontaneous vaginal delivery and operative vaginal delivery vs. cesarean section. The Journal of Sexual Medicine, 13(3), 393–401. doi:10.1016/j.jsxm.2016.01.004

Citak, N., Cam, C., Arslan, H., Karateke, A., Tug, N., Ayaz, R., & Celik, C. (2010). Postpartum sexual function of women and the effects of early pelvic floor muscle exercises. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 89(6), 817–822. doi:10.3109/00016341003801623

Dencker, A., Taft, C., Bergqvist, L., Lilja, H., & Berg, M. (2010). Childbirth experience questionnaire (CEQ): development and evaluation of a multidimensional instrument. BMC Pregnancy and Childbirth, 10, 81. doi:10.1186/1471-2393-10-81

Galbally, M., Watson, S. J., Permezel, M., & Lewis, A. J. (2019). Depression across pregnancy and the postpartum, antidepressant use and the association with female sexual function. Psychological Medicine, 49(9), 1490–1499. doi:10.1017/S0033291718002040

Hadizadeh-Talasaz, Z., Sadeghi, R., & Khadivzadeh, T. (2019). Effect of pelvic floor muscle training on postpartum sexual function and quality of life: A systematic review and meta-analysis of clinical trials. Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology, 58(6), 737–747. doi:10.1016/j.tjog.2019.09.003

Handelzalts, J. E., Levy, S., Peled, Y., Yadid, L., & Goldzweig, G. (2018). Mode of delivery, childbirth experience and postpartum sexuality. Archives of Gynecology and Obstetrics, 297(4), 927–932. doi:10.1007/s00404-018-4693-9

Kolberg Tennfjord, M., Hilde, G., Staer-Jensen, J., Siafarikas, F., Engh, M. E., & Bø, K. (2016). Effect of postpartum pelvic floor muscle training on vaginal symptoms and sexual dysfunction-secondary analysis of a randomised trial. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 123(4), 634–642. doi:10.1111/1471-0528.13823

Komisaruk, B. R., & Whipple, B. (2005). Functional MRI of the brain during orgasm in women. Annual review of sex research, 16, 62–86.

Lagaert, L., Weyers, S., Van Kerrebroeck, H., & Elaut, E. (2017). Postpartum dyspareunia and sexual functioning: a prospective cohort study. The European Journal of Contraception & Reproductive Health Care, 22(3), 200–206. doi:10.1080/13625187.2017.1315938

Leeman, L. M., & Rogers, R. G. (2012). Sex after childbirth: postpartum sexual function. Obstetrics and Gynecology, 119(3), 647–655. doi:10.1097/AOG.0b013e3182479611

Leeman, L., Rogers, R., Borders, N., Teaf, D., & Qualls, C. (2016). The effect of perineal lacerations on pelvic floor function and anatomy at 6 months postpartum in a prospective cohort of nulliparous women. Birth, 43(4), 293–302. doi:10.1111/birt.12258

Martin-Alguacil, N., Schober, J. M., Sengelaub, D. R., Pfaff, D. W., & Shelley, D. N. (2008). Clitoral sexual arousal: neuronal tracing study from the clitoris through the spinal tracts. The Journal of Urology, 180(4), 1241–1248. doi:10.1016/j.juro.2008.06.009

O’Connell, H. E., Sanjeevan, K. V., & Hutson, J. M. (2005). Anatomy of the clitoris. The Journal of Urology, 174(4 Pt 1), 1189–1195. doi:10.1097/01.ju.0000173639.38898.cd

Rosen, N. O., & Pukall, C. (2016). Comparing the Prevalence, Risk Factors, and Repercussions of Postpartum Genito-Pelvic Pain and Dyspareunia. Sexual medicine reviews, 4(2), 126–135. doi:10.1016/j.sxmr.2015.12.003

Sobhgol, S. S., Priddis, H., Smith, C. A., & Dahlen, H. G. (2019a). Evaluation of the effect of an antenatal pelvic floor muscle exercise programme on female sexual function during pregnancy and the first 3 months following birth: study protocol for a pragmatic randomised controlled trial. Trials, 20(1), 144. doi:10.1186/s13063-019-3226-6

Sobhgol, S. S., Priddis, H., Smith, C. A., & Dahlen, H. G. (2019b). The effect of pelvic floor muscle exercise on female sexual function during pregnancy and postpartum: A systematic review. Sexual medicine reviews, 7(1), 13–28. doi:10.1016/j.sxmr.2018.08.002

van Brummen, H. J., Bruinse, H. W., van de Pol, G., Heintz, A. P. M., & van der Vaart, C. H. (2006). Which factors determine the sexual function 1 year after childbirth? BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 113(8), 914–918. doi:10.1111/j.1471-0528.2006.01017.x

Wallwiener, S., Müller, M., Doster, A., Kuon, R. J., Plewniok, K., Feller, S., … Wallwiener, C. (2017). Sexual activity and sexual dysfunction of women in the perinatal period: a longitudinal study. Archives of Gynecology and Obstetrics, 295(4), 873–883. doi:10.1007/s00404-017-4305-0