, ,

שיקום רצפת האגן לנשים או למה אני דולפת?

שיקום רצפת האגן לנשים או למה אני דולפת?

 

דמייני שרק ילדת , שאת בהריון או שבדיוק נכנסת לגיל המעבר ,

או שחלית בקורונה והשתעלת במשך חודש,

פתאום התעטשת, קפצת או הרמת משהו ו… גילילת שאת דולפת שתן, 

באותו רגע את נלחצת ואת צודקת- מערכת השתן שלנו אמורה לאגור שתן וגם לאפשר לנו להתרוקן בסיטואציות בהן אנו חושבים שמתאים להתרוקן בהן,

ואולי עשיתי לעצמי נזק כשקפצתי?

את פותחת גוגל או פייסבוק ומגלה שאולי רצפת האגן שלך חלשה ואת פשוט צריכה לחזק אותה,

ואולי הדליפה לא נובעת מחולשה אלא מבעיה בקואורדינציה בין שרירים שונים ואולי בכיווץ יתר של שרירי רצפת האגן- איך יודעים?

אחת הבעיות עם שרירי רצפת האגן היא שלא רואים אותם כמו יד ורגל, שהיא נחבאת אל העין וקשה לזהות אותה, קשה להיות בטוחה האם היא נמצאת בהרפיה או בכיווץ ובכלל- מה בכלל מתכווץ?

ישנם גם מצבים רפואיים שיכולים להביא לדליפה כמו לדוגמא דלקת בדרכי השתן או שינויים הורמונליים הנובעים מגיל המעבר או בעיה באיברים הסמוכים לשלפוחית השתן ( מערכת העיכול או המין).

בשלב ראשון ממליצה לך להתייעץ עם רופא (גניקולוג או אורוגניקולוג) שינחו אותך לגבי מקור הבעיה, במידה ולא זוהתה בעיה רפואית ברורה את מוזמנת לקבוע תור אצלנו-

אנחנו פיזיותרפיסטיות רצפת האגן בודקות וגינלית על מנת לראות באופן הטוב ביותר את השרירים שמקיפים את החלק התחתון של האגן וגם את השרירים הסמוכים- אנחנו בודקות את רצפת האגן בדומה לשרירים אחרים אותם אנו בודקות- כוח, תחשוה, קואורדינציה, תונוס שריר ועוד…

פני אלינו- 054-4445576

 

, ,

קרוספיט ורצפת האגן

דמיינו לעצמכם חבורה של 30 אנשים (נשים וגברים) זורקים כדורים באוויר, מטפסים על חבלים ומגלגלים צמיגים…משוגעים? נכון?

נכנסים לאולם אחד גדול, בלי מזגן, בלי מזרונים מרופדים, הכל פשוט ו… מפחיד למי שלא מכיר.

נשמע לכם מוכר? כן, זה קרוספיט.

לפני כ-13 שנים השיטה מגיעה ארצה ועושה "עלייה", שיטת ה-BOOT CAMP המבוססת על תנועות תפקודיות הלקוחות מחיי היומיום שלנו, בקבוצה אחת שנותנת את המוטיבציה לבוא ולהתאמן ובסרגל מאמצים עולה- סרגל מאמצים כזה שאנחנו יכולים גם להשתפר בו וגם לראות את השיפור בעצמנו.

אז איפה הבעיה? יש המון מיתוסים הקשורים לנשים וקרוספיט כמו "אל תרימי כבד- יצנח לך הרחם", "זה לא בריא להרים כבד",  "בחיים האמיתיים אנחנו לא מטפסים על חבלים" ועוד מיתוסים שיצא לי לשמוע במרוצת השנים,

מודה שגם בקרב הפיזיותרפסיטים יצא לקרוספיט שם לא טוב של ספורט המעודד פציעות שקשה לטפל בהן…

אחד האתגרים הגדולים של המאה הזו הם לגרום לאנשים להתחיל לעשות אבל זה החלק הקל- החלק הקשה הוא למצוא מה יגרום להם להתמיד- בקרוספיט יש הכל-

מוטיבציה קבוצתית- משפחתית, תרגילים שחוזרים על עצמם ומאפשרים לאדם לראות את השיפור הממשי (עלייה במשקלי העבודה, יותר מרחק ריצה, האימון נהיה קל יותר ועוד..)

אז מה הבעיה?

הבעיה היא תמיד עם ההיסחפות אחרי הקבוצה, עם ההסתכלות הצידה אל עבר אלה שעושים יותר ממך והרצון להגיע אליהם רק בקיצור דרך וללא עבודה קשה- שם גם מחכות בפינה הפציעות,

ומה עם רצפת האגן?

כשקשה לה או לא מתאים לה היא תגיד לכן! אם תתחילי להעמיס בהדרגה אז גם היא תוכל להסתגל לרמת מאמץ הולכת ועולה,

ומה בכל זאת הכללים? אם את מרגישה דולפת אז כנראה מה שאת עושה קשה מדי לרצפת האגן שלך , אתן דוגמא: אם את קופצת על קופסא גבוהה ואת דולפת- נסי לקפוץ על קופסא נמוכה, אם את קופצת בחבל 2 דקות ודולפת אז קיפצי דקה ותראי האם את עדיין דולפת.

אם את סובלת מכאבי אגן או צניחה בואי למפות את התרגילים הספציפיים שגורמים לך לתחושה של כאב או אי נוחות ונבצע את ההתאמות הנדרשות בתרגילים.

 

לסיכום- בואי להתחזק בקרוספיט- האימון הוא אימון הלקוח מהיום -יום שלך ומאפשר לך להתחזק ולשפר את כל מרכיבי הכושר הגופני- החל מקואורדינציה וכלה בכוח מתפרץ..

רוצה לדעת עוד על קרוספיט- פני לאחד הבוקסים באיזורך

 

,

אז מהו באמת תפקידו של הפיזיותרפיסט?

אז מהו באמת תפקידו של הפיזיותרפיסט?

אז בטח כואב לכם משהו ואמרו לכם לא פעם פשוט ללכת לפיזיותרפיסט,

הגעתם וראיתם שהוא עושה עיסוי אבל פיזיותרפיסט אחר לא, אחד נותן תרגילים והשני לא,

אז מה נכון באמת?

מה אנחנו באמת עושים?

אז קודם כל חשוב להבין שאנחנו כן מטפלים ונותנים מענה לבעיות שלד שריר: החל מגפיים עליונות ותחתונות, דרך כאבי גב, הפרעות ברצפת האגן, בעיות במפרק הלסת וגם…

הפרעות ממקור נוירולוגי: סחרחורות, הפרעות שיווי משקל , אחרי ניתוחים ואירועים מוחיים,

תפקיד חשוב נוסף הוא היכולת להרים "דגל אדום", כלומר לדעת להפנות לגורמים אחרים במידה והנושא לא בתחום טיפולנו- היכולת לזהות דגל אדום ולהרים אותו בזמן דורש מיומנות לא קטנה, תשאול מעמיק, בדיקה קלינית, קריאה של בדיקות הדמיה והמון ניסיון,

ואם גילינו שאין "דגל אדום"?

אז בדיוק כמו במוסך, בקוסמטיקה , בתזונה ובהיי-טק, לכל פיזיותרפיסט יש גישה טיפולית וגם "ארגז כלים" באמצעותו הוא מטפל בבעיה מהרגע שהוא מבין את המקור שלה,

אחד האתגרים הגדולים הוא שימור תוצאות לטווח רחוק והגעה למצב שבו המטופל לא צריך להישאר מטופל כל חיו אלא מקבל בעצמו כלים מהפיזיותרפיסט שיאפשרו לו להמשיך בחייו (גם לצד כאב),

לחלקנו יש כלים גם מעולם האימון הגופני, הפילטיס, חדר הכושר ועוד.. אנחנו משתמשים בכלים האלה כדי לאפשר למטופלים שלנו להמשיך בחייהם ולנהל חיים מלאים לצד הכאב (לפעמים אפילו ללמוד איך הכאב מתנהג),

ואחרון .. (מבטיחה) הוא נושא המניעה ,עליו יש גם הכי הרבה ויכוחים ועליו הכי קשה למצוא הוכחות חותכות,

במניעה נכללת ארגונומיה (ארגון סביבת עבודה), הסברה וחינוך (הכנה ללידה, חידוד ושיפור טכניקה) ואימון גופני…

אז אם נחזור להתחלה- עיסוי? גם? תרגילים ? גם… רק כשכואב? לא בהכרח ,

והאם כל הפיזיותרפיסטים משתמשים באותן גישות טיפוליות?  ממש לא.. וזה הרווח הנקי של המטופלים שלנו..

,

כאבים במפשעה – למה זה קורה לנו?

כאבים במפשעה- למה זה קורה לנו?

מתיחה במפשעה הינה פציעה נפוצה אצל ספורטאים ואנשים פעילים, בין 5% ל 18% מהאתלטים מדווחים שחוו כאב במפשעה שהגביל אותם מלבצע פעילות ספורטיבית במהלך הקריירה שלהם.

אצל אתלטים עם כאב כרוני במפשעה, בין 27% ל 90% נמצאו עם פתולוגיה נוספת. פציעה זו נפוצה בעיקר בענפי ספורט שדורשים בעיטות רבות, סיבובים או שינויי כיוון במהירות גבוהה.

בשל המורכבות האנטומית של מפרק הירך והמבנים הרבים שיש באזור הכאוב, פציעה זו קשה לאבחון ולא תמיד נדע לשים את היד על הגורם הבעייתי, לכן היסטוריית הפציעה והבדיקה הפיזיקלית, מקבלות משנה תוקף.

ראשית, עלינו להבין האם הכאב נובע מפציעה אקוטית או כרונית. שנית, עלינו לזהות את המבנה הפגוע, מכיוון שכאב יכול לנבוע ממבנים רבים כגון: מקרבי הירך, עצם הירך, אשכים ושרירי הבטן.

לדוגמא: בקע מפשעתי עלול לגרום לכאבים במפשעה או בירך (כאב מושלך).

גורמי סיכון:

– עיסוק בספורט הדורש שינויי כיוון מהירים.

– משחקי כדור.

– חולשת שרירי הירך (מקרבים, מרחיקים).

– פציעה קודמת במפשעה/ירך.

– העמסה לא הדרגתית.

-פעולות חוזרניות של מפרק הירך.

 

אז למה זה בעצם קורה ?

מפרק הירך בנוי בצורת כדור בתוך שקע (ball and socket). ראש עצם הירך מכוסה בסחוס מפרקי, ומונח בתוך האצטבולום (שקע בעצם האגן) שמכוסה בחלקו ההיקפי בסחוס. את מפרק הירך מקיפות 3 רצועות עיקריות, שמתחברות מעצם האגן לעצם הירך.

מסביב לאצטבולום, ישנו סחוס פיברוטי (קשיח יותר) שמקיף אותו, שנקרא לברום, והוא מהווה חלק נוסף בייצוב המפרק. כשאחד מהמבנים האלה נפגע יש לנו פציעה.

 

אז כיצד מטפלים?

בקרע אקוטי בצומת השריר/גיד, תכנית שיקום יחסית אגרסיבית יכולה להתאים, כמובן בהתאם לרגישות הכאב, בעוד קרע חלקי של הגיד באזור שבו הוא מתחבר לעצם האגן, ידרוש מנוחה יחסית טרם ביצוע תרגילים.

קריטריונים לחזרה לספורט הם החזרה של לפחות 70% מכוח השריר שהיה למטופל (בהשוואה לרגל השנייה או בהשוואה לכוח שהיה טרם הפציעה- לפי דיווח המטופל), וטווח תנועה מלא במפרק הירך, ללא כאבים.

שיקום מסוג זה יכול להימשך תקופת זמן של בין 4-6 שבועות, במתיחה אקוטית, ועד כ 6 חודשים במקרה של פציעה כרונית.

  • מחקרים מראים שחיזוק שרירי הירך והבטן נמצאו כיעילים לטיפול בכאבים במפשעה אצל ספורטאים.
  • תרגילי החיזוק צריכים לעלות בהדרגה מכיווץ סטטי דרך חיזוקים במנחים פונקציונליים ועד חיזוק בתרגילים בטווחי תנועה משתנים. 

במי שחווה  פציעה במפשעה, הסיכוי לפציעה חוזרת ביחס לשאר האוכלוסייה הוא כפול, לכן, שיקום הדרגתי, ספציפי ומותאם לספורט שבו הספורטאי עוסק, הוא חשוב בפציעות מעין אלו.

,

מיתוסים בנושא היפרדות ביטנית – דיאסטזיס רקטי

מיתוסים בנושא היפרדות ביטנית – דיאסטזיס רקטי

היפרדות היא בקע ומה שאני רואה ש"קופץ" עם הרמת הראש זה בעצם המעיים שלי.

מה שמתבלט היא רקמת חיבור ושריר ולא מעיים משום שהיפרדות היא בעיה שטחית ולא עמוקה כמו בקע (שהוא בעצם חור ברקמת החיבור שעוטפת את האיברי הבטן).

אסור לתרגל את שרירי הבטן חודשיים אחרי לידה בגלל ההיפרדות כי זה יכול להביא להחמרה.

בדיוק ההיפך הוא הנכון. ארגון המיילדות והגניקולוגיה האמריקאי ממליץ ע תרגול שרירי הבטן החל מהזמן המיידי לאחר לידה (48 שעות אחרי) וזה צריך להיות מותאם ליכולות והתחושות של האישה. המטרה העיקרית של התרגול המיידי היא השבת התחושה לשרירי הבטן והיכולת לגייס אותם על מנת לתמוך בהחלמה שלהם לאחר לידה.

 

בהריון, אסור לתרגל את שרירי הבטן כי זה מגדיל את הסיכוי להיפרדות.

גם לא מדויק, התרגול בהריון תלוי ביכולת שלך להפעיל את שרירי הבטן. אם את נושפת בשמן מאמץ ורואה ומרגישה שהבטן מתגייסת ומתהדקת לאחור- את במקום הנכון!!

אם כיווץ הבטן גורם לך לאי נוחות או כאב אז אל תוותרי על תרגול שרירי הבטן אלא בקשי מאיש מקצוע שיתאים לך תרגול מתאים לשרירי הבטן (שינוי בתנוחה, שינוי באופן הביצוע). לדוגמא: מאמן כושר שעבר הכשרה לאימון נשים בהריון ולאחר לידה.

 

הבטן נראית "הריונית" תמיד רק בגלל ההיפרדות.

לא, הנראות של הבטן תלויה ביציבה, באחוזי שומן, בבקעים נוספים שקיימים ובמשקל. ההיפרדות היא רק חלק מכל זה.

 

מזמינה אתכן להסתכל על שתי התמונות שצירפתי ולראות את גיוס שרירי הבטן בהריון עם הפעלה נכונה ועמוקה של שרירי הבטן וללא הפעלה מותאמת.

היפרדות ביטנית – דיאסטזיס רקטי דיאסטזיס רקטי

,

סקירת ספרות בנושא פיברומיאלגיה

סקירת ספרות בנושא פיברומיאלגיה

מהי פיברומיאלגיה?

תסמונת כרונית (Central pain syndrome) הכוללת בתוכה כאב מפושט, הפרעות שינה, עייפות, ירידה קוגנטיבית וסימפטומים סומטיים נוספים. ההשפעה על איכות החיים ברורה וניכרת והיא כוללת קשת נרחבת של סימפטומים , בין השאר: דיכאון, חרדה והימנעות, כאבי ראש ומיגרנות.

השכיחות בארה"ב היא 2% באוכלוסייה (כמעט 5 מליון אנשים). מבחינה מגדרית ישנה תחלואה מובהקת בקרב נשים (3.4% לעומת 0.5%) כששיא התחלואה היא בגילאי 70-79. בהשוואה לאוכלוסייה בריאה, נשים עם פיברומיאלגיה הן פחות פעילות פיזית ויש להן ירידה תפקודית בגיל מוקדם יותר הבאה לידי ביטוי בקשיים בתפקוד יומיומי. 2% מהחולות הן ספורטאיות, מה שמעיד על כך שהחולות במחלה בהחלט יכולות להיות אקטיבית מבחינה פיזית אך הן אינן עושות זאת (מעלה את השאלה מדוע כמובן).

הפיברומיאלגיה שכיחה באנשים הסובלים מהפרעות אוטואימוניות ויש לה אתיולוגיה גנטית וסביבתית. ישנם כמה טריגרים המלווים את ההתפתחות של פיברומיאלגיה(בדומה ל- Chronic Fatigue Syndrome): טראומה פיזית או ריגשית ומצבים דלקתיים הכוללים זיהום וירלי או בקטריאלי (26% מהחולים מצביעים על אירוע ספציפי שבעקבותיו הופיעו סימפטומים אקוטיים האופייניים לפיברומיאלגיה). 

לדוגמא: נמצאה שכיחות גבוהה של פיברומיאלגיה בקרב אנשים שהיו חולים בצהבת מסוג C, למרות שאינזימי הכבד נמצאו תקינים. בנוסף, נמצאה שכיחות גבוהה של פיברומיאלגיה בקרב אנשים עם Lyme disease ועם איידס.

ישנן גם השפעות מתקדמות יותר שנחקרו בתחום הגנטיקה והאפיגנטיקה. בשנת 2019 D'Angelli מציינת כי נמצא גן המזוהה עם התפתחות של כאב כרוני. כלומר, מי שנשא של אותו גן הוא ב-50% יותר סיכוי לפתח כאב כרוני. המוטציה הגנטית משפיע על סף הכאב והיכולת האנלגטית של אותו אדם באמצעות השפעה על תעלות סידן, רצפטורים מסוג מיו לאופיואידים ורצפטורים לGABA (רצפטור אינהיביטורי לכאב).

לצד ההשפעות הגנטיות (פרדיספוזיציה) ישנן גם השפעות סביבתיות שנחקרו בהקשר של התפתחות המחלה. במיוחד נחקרו אירועי חיים טרגיים (פיזיים וריגשיים) הידועים כמשפיעים על ההתבטאות הגנטית (בדומה להתפרצות סוכרת סוג 2 באנשים שחוו טראומות או חווים אורח חיים אינטנסיבי הכולל בתוכו מתח רב). במבוגרים, אירועי חיים טראומתיים משפיעים על מנגנונים נוזיספטיביים של כאב על ידי הורדת סף הכאב והגדלת הסיכון להיווצרותו של כאב כרוני. בנוסף, נמצא כי הציר ההיפותלמי (HPA Axis), גם הוא מושפע מאירועי חיים שונים ויכול ליצור תגובה לא מספקת לחשיפה לכאב (יכולת התמודדות ירודה באמצעות מנגנוני כאב שונים). טראומה מינית בנשים היא המקושרת ביותר לסטרס שגרם לפיברומיאלגיה. 

השינויים ב-HPA Axis  משפיעים גם על הרכב המיקרוביום במעיים (בתגובה לשינוי המיקרוביום, ישנו שחרור של מנגנונים טוקסיים- מטבוליים במוח) וגם על מנגנונים נוירופיזיולוגיים כמו ירידה ב- Hypothalamic corticotropin Releasing Hormone, עלייה בסבסטנס P  וגלוטמט בנוזל הספינלי (csf).

ברמה המיקרוסקופית, ישנו חוסר תפקוד של המיטוכונדריה שמסביר את הרגישות לכאב, כאבי שרירים ונקודות טריגר . הגורם המשפיע העיקרי על תפקוד המיטוכונדריה הוא הרכב המיקרוביום.

Tender points– איזורי כאב מוגדרים ומרוכזים המביאים לכאב מקומי או מפושט והיווצרות של ספזם שרירי באזורים סמוכים. הכאב יכול להיות מלווה גם בדלקת מקומית אך לא מחויב במציאות.

הפתופיזיולוגיה הולכת ומסתבכת כאשר מוצאים שרמות הסרוטונין ונוירוטרנסמיטורים נוספים משתבשים גם הם באנשים עם פיברומיאלגיה. הדבר מסביר את הקומורבידיות של פיברומיאלגיה עם הפרעות מצב רוח.

מנגנוני הכאב : סנסיטיזציה מרכזית, פגיעה במסלולי אינהביציה לכאב, ירידה בסף הכאב, שינויים בהרכב הכימי- נוירולוגי של הסינפסות הגורמות להיווצרות פוטנציאל פעולה המביא לכאב.

 

הטבלה הבאה מראה את התחלואה הצולבת השכיחה בפיברומיאלגיה:

אימון גופני ופיברומיאלגיה

התחום נחקר כבר 25 שנים. נמצא כבר במחקרים קודמים שפעילות אירובית וחיזוק תורמות שתיהן למודולציה של הסימפטומים. בין התחומים שנבדקו היו: יוגה, טאי צ'י , הליכה נורדית וטכניקות של ויברציה מסוגים שונים. יחד עם זאת, שאלות רבות נותרות בלתי פתורות: מהי הפעילות הגופנית הנכונה בשביל אותן חולות ? מה הכי אפקטיבי כלפי הסימפטומים? מה צריכה להיות האינטנסיביות של המאמץ? מה ההשפעות שיש לצפות להן כתוצאה של הפעילות הגופנית? 

המחקר הראשון (RCT) שפורסם בנושא פיברו' ופעילות גופנית היה בשנת 1988. מאז בוצעו עוד מחקרים רבים הנוגעים לפעילות במים, גמישות , כוח, תוכניות אימון מגוונות, מדיטציה ועוד. מבחינת תוצאות, נמצא כי פעילות במים איננה עדיפה על זו ביבשה וכי יש עדיפות עליונה לפעילות אירובית (במיוחד כלפי עוצמה ותדירות של הסימפטומים). המעניין הוא שאחוז הנשירה של המטופלות ממחקרים העוסקים בפעילות גופנית היא 22% המהווה אחוז משמעותי מהמשתתפות. עולה השאלה מדוע .

מטה אנליזה שמסכמת מספר מחקרי RCT, מראה את התוצאות הבאות:

,

פעילות גופנית בחולים עם אהלרס-דנלוס

  1. מבוא

תסמונת אהלרס דנלוס (Ehlers-Danlos syndrome-EDS) היא תסמונת תורשתית הפוגעת ברקמת  חיבור קולגנית. הפגיעה תיתכן בסינתזה או בהפרשה של קולגן ברקמות החיבור השונות. מבין כל ההפרעות הקשורות ברקמות חיבור היא הנפוצה ביותר בשכיחות של 1:5000 עד 1:10,000. שלושת התצורות הנפוצות של התסמונת הן: היפרמוביליות של המפרקים, רפיון של העור ופריכות של הרקמות. (Rombaut, Malfait, De Wandele, Cools, et al., 2011).

בעבודה זו אעסוק בשני מופעים של התסמונת: Eds-HT  (תסמונת של גמישות יתר) ובמופע השני הקרדיווסקולרי בו מתקיימת קריסה של המסתם המיטרלי עם הרחבה פרוקסימלית של האורטה.

המופע הראשון של המחלה המתאפיין בגמישות יתר תואר לראשונה על ידי Beighton   (1983( ולפיו קיימים מספר קריטריונים להארכה של גמישות יתר: א) פשיטה פסיבית של האגודל מעל ל-90 מעלות ,ב) כפיפה פסיבית של האגודל אל עבר האמה , ג) פשיטת יתר של המרפקים מעל ל-10 מעלות, ד) פשיטת יתר של הברכיים מעל 10 מעלות, ה) כפיפה לפנים של הגו בברכיים ישרות כאשר כל כף היד מגיעה אל הרצפה. (Villefranche, 1998).

איור 1: מבחן על שם Beighton

  • מופע קליני

המופע הקליני השכיח ב-EDS-HT  הוא כאבי מפרקים כרוניים, כאבים בגפיים, פריקות כתפיים או ירך. כמו כן, האיכות הירודה של קולגן מסוג 5 יכולה לבוא לידי ביטוי גם בהרניה סרעפתית שיכולה לגרור אחריה ניתוחים וכאבים ברום הבטן. בנוסף, עייפות היא סימפטום שכיח והיא נוכחת באופן משמעותי בחולים הסובלים מכאבים מפרקיים. (Bennett, Walsh, Moss, & Palmer, 2019)

המופע הקליני השכיח בקרב הסובלים מהתסמונת הלבבית הוא הקריסה של המסתם המיטרלי (Mitral Valve Prolapse). האבחון מתבצע בבדיקת אקוקרדיוגרפיה כאשר המטופל מתבקש לבצע ולסלבה ואז רואים האם בעת כליאת האוויר ועליית הלחץ התוך בטני אכן יש קריסה של המסתם המיטרלי. (Villefranche, 1998).

הודות לסימפטומים הרבים מהם סובלים החולים, הנוגעים לכל תחומי החיים, ישנה פגיעה אנושה באיכות חיים. במחקר איכותני שבדק את ההשפעות הפסיכוסוציאליות של התסמונת על החולים נבדקו מספר פרמטרים כמו: איכות חיים, עמדה כלפי מקצועות הבריאות ותפיסת המחלה. (Bennett et al., 2019).

החולים במחקר ציינו כי הם חשים פחד מתנועה, מושפעים מהסטיגמות בקרב מקצועות הבריאות (עקב כאבים בלתי עקביים שקשה למקמם) , חשים שהחיים שלהם מוגבלים וחסרי וודאות וכי כל דבר יכול להביא להחמרה במצבם.

הגישה הנפוצה בתחום כוללת פיזיותרפיה ופעילות גופנית, אך למרות זאת מדווחים החולים כי לעיתים טיפול זה מביא דווקא להחמרה בכאבים ובמצבם הכללי. (Bennett et al., 2019) .

  • גורמי סיכון

נמצאו 9 סוגים של אהלרס- דנלוס כאשר המאפיין את כולם הוא תורשה אוטוזומלית-רצסיבית. (Nourissat, Vigan, Hamonet, Doursounian, & Deranlot, 2018). לכל הסוגים, פרט לסוג החמישי יש מאפיינים של עודף גמישות (Hyperlaxity), לסוג השלישי (HT-EDS) אין מופע גנטי לכן מוסכם על ידי הקהילה המדעית כי האבחון הרשמי של ה-EDS-HT  הוא על פי סימפטומים קליניים בלבד. (Nourissat et al., 2018).

 

  1. פעילות גופנית בחולי אהלרס דנלוס

 

הפעילות הגופנית בחולים באהלרס- דנלוס נחלקת בספרות לשניים: האחת, זו המוכוונת לחולים עם המופע המפרקי (EDS-HT) והשנייה, זו המוכוונת לחולים עם התסמינים הקרדיווסקולריים (Vascular EDS).

המשותף לשני הסוגים הוא הפחד מתנועה ומה שמתואר על ידם כ"גוף הלא צפוי". בנוסף, החשש פן הפעילות הגופנית תביא להחמרה במצבם מביא אותם לחיות חיים יושבניים יותר. (Velvin et al., 2019).

במחקר איכותני שבדק מה חשוב לחולים הללו כאשר הם ניגשים אל הפעילות הגופנית, נמצא כי החשוב ביותר היא התקשורת עם הצוות הרפואי ומתן ההסברים בנוגע לפעילות הגופנית ואיך היא אמורה להתבצע, כולל ההשלכות החיוביות והשליליות שעלולות להיות לפעילות הגופנית על החולה עצמו. כל אלה הפחיתו את החששות מהפעילות הגופנית וגרמו לחולים להיות פחות יושבניים. (Velvin et al., 2019).

נקודה נוספת בהקשר של EDS-HT  היא כי מטופלים דיווחו כי הפעילות הגופנית אינה משפרת את רמת הכאב שלהם כפי שהיא באה לידי ביטוי בשאלוני איכות חיים. בנוסף, היכולת להתמיד בפעילות גופנית מסוימת הייתה תלויה במידת האמונה של החולה בפעילות. כלומר, אם החולה האמין שהפעילות הגופנית מחמירה את מצבו קרי שהוא יהיה חסר מוטיבציה לבצע אותה. (Simmonds et al., 2019).

 

2.2 כוח שריר

 

במחקר מקרה-ביקורת נבדקו 24 חולים באהלרס -דנלוס והושוו ל-24 בריאים. כוח נמדד בדינמומטר ידני ונבחן גם הקשר בין כוח שריר לבין MWT6 (6 Minutes walk test), CRT30 (30 seconds sitting rising test). בנוסף, נבחן הקשר בין כוח השריר לבין HAQ (Health assessment Questionnaire). (Scheper et al., 2017).

נמצא קשר בין כוח שריר לבין HAQ ( r=0.63, p‹0.001) , MWT6 (r=0.58, p‹0.001), CRT30 (r=0.67, p‹0.001). (Scheper et al., 2017). יחד עם זאת, חשוב לציין כי כוח השריר במחקר זה נמדד רק בגפיים העליונות באופן אובייקטיבי באמצעות דינמומטר ואילו כוח הגפה התחתונה לא נמדד באופן ישיר אלא רק באמצעות מבחנים קליניים שונים.

הירידה בכוח שריר מיוחסת בעיקר לירידה בכמות התנועה ולהגבלה בטווחי התנועה ולא באופן אורגני מהמחלה עצמה.

במחקר מקרה- ביקורת נוסף עקבו אחרי 2 קבוצות (חולי אהלר- דנלוס וקבוצת ביקורת) במשך 8 שנים. המדדים של כוח שריר נבדקו במערכת BIODEX © ובאמצעות בדיקות רנטגן להערכת צפיפות המסה השרירית. (Coussens et al., 2020). המדדים ששוקללו היו כוח מירבי, סיבולת שריר ושאלונים סובייקטיביים הנוגעים למאמץ שביצעו הנבדקים. נמצא הבדל משמעותי במדדי כוח שריר וסיבולת שריר, כוח השריר היה ירוד באופן משמעותי בקבוצת החולים באהלר-דנלוס בכל המדדים. (p‹0.007). (Coussens et al., 2020).

החוקרים ציינו כי אם ניקח לדוגמא את ההמסטרינגס ( Hamstrings) אז ניכר כי החיזוק השרירי צריך להיות מוכוון לשיפור יציבות מפרקית והפחתת כאבים משום ששריר זה ממלא תפקיד שוב בהעברת כוחות לגפיים התחתונות. יחד עם זאת, לא נמצא קשר בין עלייה בכוח שריר לבין ירידה בכאב. מגבלה משמעותית במחקר היא העובדה שלא בדקו את הקשר בין כוח שריר לבין תפקוד יומיומי כך שלא בטוח שהירידה בכוח שריר בהכרח משפיעה על התפקוד היומיומי וגם ההיפך הוא נכון. לראייה, באותו מחקר נמצא קשר בינוני-חלש בין HAQ (Health Assessment Questionnaire) לבין MWT6 ו- CRT30.(Scheper et al., 2017).

מחקר מקרה-ביקורת נוסף בדק את הכוח של שרירי הנשימה והנפח הריאתי בחולים עם מרכיב היפרמובילי, שכן נמצא כי ישנה ירידה של 77% בנפח הריאתי בחולים אלה.

הקבוצה שעברה אימון שרירי הנשימה שיפרה את ה-1FEV שלה ב-14% ואילו מבחן ה- MWT6 (  6 minute walk test) השתפר גם הוא ב-20% (p‹0.03) לעומת קבוצת הביקורת שלא עברה אימון. (Reychler, Liistro, Piérard, Hermanns-Lê, & Manicourt, 2019).

 

2.3 פרופריוספציה

 

המכניזם של הפגיעה  הפרופריוסטיבית המפרקית באהלרס -דנלוס עדיין שנוי במחלוקת לכן לא ברור האם הפעילות הגופנית צריכה להיות מוכוונת פרוריוספציה.

במחקר שבדק את ההשפעות המפרקיות הפרופריוספטיביות  באהלרס דנלוס נמצא כי המפרקים המושפעים בעיקר הם עמוד השדרה והברכיים. הפגיעה הפרופריוספטיבית מסבירה את ההפרעות בהליכה וביציבה בחולים אלה משום שלא תמיד ישנו קשר בין כוח שריר לבין הפרעה בהליכה או ביציבה. בנוסף ,ניכר כי מיישרי ומכופפי הברך הם הפגועים ביותר ובהליכה הביטוי הוא יישור יתר. (Engelbert et al., 2017).

בילדים עם אהלר דנלוס נמצאה גם חוסר יציבות מפרקים המלווה בפריקות או תת- פריקות של הברכיים, הקרסול והכתפיים. הקשר בין פרופריוספציה לבין פריקות הוכחה זה מכבר וברור כי הפעילות הגופנית צריכה להיות לא רק מוכוונת לשיפור הכוח השרירי אלא גם לשיפור אלמנטים מפרקיים פרופריוספטיביים . (Engelbert et al., 2017).

 

2.4 שיווי משקל

מחקר מקרה- ביקורת בדק חולי אהלר- דנלוס מול קבוצת ביקורת במדדים של שיווי משקל ומצא כי בחולי אהלר- דנלוס ישנו ליקוי משמעותי בשיווי משקל שבא לידי ביטוי ב-sway velocity (SV), Center of Pressure (COP) כפי שנמדד במערכת פוסטרוגרפית . (Rombaut, Malfait, De Wandele, Thijs, et al., 2011).

בנוסף, בדק מחקר זה גם את השכיחות של נפילות ופחד מנפילות ונמצא כי 45% מהחולים בקבוצת המחקר נפלו לפחות פעם אחת בחודש ולפחות 40% מהם נפלו מעל פעם אחת בטווח של שנה. (Rombaut, Malfait, De Wandele, Thijs, et al., 2011).

יחד עם זאת, טרם בדקו האם פעילות גופנית המוכוונת לשיפור של שיווי משקל ויציבות היא זו שמפחיתה כאב, משפרת שיווי משקל ומפחיתה נפילות בקרב חולי אהלר-דנלוס.

 

2.5 כלי הדם

לעיתים, הפגיעה בקולגן גורמת גם לפגיעה דיסאוטונומית שיש לה מופע קרדיווסקולרי. דפנות כלי הדם אינם תקינים והם פריכים ביותר ואפילו עלולים להיקרע. כתוצר של הפגיעה בכלי הדם מתקיימות תופעות של ירידה בלחץ דם, עייפות, עלייה קיצונית בדופק והתעלפויות.  (Scheper et al., 2017). סימפטומים אלה נצפו מגיל ילדות בילדים הסובלים מאהלר-דנלוס מה שמצביע על החשיבות בקיום של פעילות גופנית מדורגת המוכוונת לסיבולת לב-ריאה בחולים הסובלים מהמופע הספציפי הקרדיווסקולרי.

 

2.6 סוגי פעילות גופנית

במחקר חתך בו עקבו אחרי אפשרויות הטיפול בקרב חולי אהלר-דנלוס והשפעתן על רמת הכאב והמוגבלות בחיי היום- יום נמצא כי מעל 70% עברו ניתוחים, מעל 92% השתמשו במשככי כאבים ומעל 50% מגיעים לטיפול פיזיותרפי. נמצא כי רק 33% מהמנותחים מדווחים על תוצאות חיוביות ורק 63% המטופלים בפיזיותרפיה דיווחו על השפעה חיובית כתוצאה מהטיפול שכלל תרגילים נוירומוסקולריים, עיסוי וחימום .(Rombaut, Malfait, De Wandele, Cools, et al., 2011). מכאן כי טיפולים אלה נמצאו פחות יעילים לטיפול בחולים אלה כאשר בוחנים את הפרמטרים של רמת הכאב, צריכה של משככי כאבים ומדדי איכות חיים.

עולה השאלה מהו הטיפול ההולם בחולים אלה, איזו פעילחת גופנית מתאימה להם וכיצד מחליטים מה מתאים.

בסקירה שיטתית שבדקה את האפקטיביות של אימון גופני (שיפור כוח שריר וכושר גופני כללי) כללי מול אימון גופני ספציפי (מוכוון לפונקציה ספציפית או למפרק כאוב), נמצא כי אין הבדל בין השניים מבחינת השיפור בסימפטומים . בשני סוגי הפעילות הגופנית דיווחו החולים על שיפור בכאב (VAS), שיפור ביכולת הפרופריוספטיבית של הברך ביישור ושיפור בשיווי משקל. רוב המחקרים שהוזכרו בסקירה ציינו התערבות שנמשכה 6-8 שבועות. בתום תוכנית ההתערבות, רוב החולים דיווחו על שיפור באיכות חייהם, שיפור במרחק ההליכה, בכאבים מפרקיים והטבה בהשפעה הכללית של ההיפרמוביליות על החיים שלהם. (Palmer, Bailey, Barker, Barney, & Elliott, 2014).

בשאלה מהי סוג הפעילות הגופנית המועילה מבחינת כאב, איכות חיים ושיפור מדדי      ההיפרמוביליות, נמצא כי 34% העידו כי שחייה היא המועילה ואילו 32% דיווחו על הליכה כמועילה. (Palmer et al., 2014).

במחקר פיילוט שנערך על 12 נשים עם אהלר-דנלוס וערך 2.5 שבועות נבדק טיפול מולטידיספלינרי   בחולות אהלר-דנלוס. התוכנית כללה תרגילים לביצוע ביתי (סקוואט, הרמת אגן על כדור גדול, חתירה בישיבה כנגד גומייה, כפיפת בטן בשכיבה על כדור גדול, תרגילי יציבה ורצפת האגן, שכיבות שמיכה על קיר, הרחקת ירך בשכיבה על הצד) ובנוסף, פגישות עם רופא, התעמלות במים, הסברים על הטיפול הפיזיותרפי, הדרכה לשינה בריאה וקבוצת סיבולת .(Bathen, Hångmann, Hoff, Andersen, & Rand-Hendriksen, 2013).

השיפור לאחר 2.5 שבועות ניכר בכל המדדים והבולטים בהם היו ה- 13-TSK למדידה של קינזיופוביה (Z=-2.28, p=0.02), קיצור זמן העלייה במדרגות (Z=-2.9,p=0.004) וקיצור זמן ההליכה לאחור בטנדם (Z=-2.67,P=0.006). (Bathen et al., 2013). החיסרון הבולט היה שלא היה ניתן להפריד את ההשפעה של הפעילות הגופנית משאר ההשפעות אלא רק היה ניתן לבחון את התוכנית כמכלול אחד.

 

מחקר נוסף בדק את האמונות והעמדות של חולי אהלר-דנלוס כלפי פעילות גופנית. במחקר השתתפו 946 חולים (מעל 90% נשים) ונוסח שאלון הכולל 21 פריטים ובהם התיחסות לנושאים שונים הקשורים בפעילות הגופנית. (Simmonds et al., 2019). נמצא כי חולים שקיבלו עצה ותמיכה מפיזיותרפיסט ביצעו נפח גדול יותר של פעילות גופנית בשבוע (OR=1.75).

המדדים שנבדקו היו: "הפיזיותרפיסט כשותף", " תקשורת וידע", "חווית הטיפול ובטיחות". 78% דיווחו כי הפעילות הגופנית חשובה לאיכות החיים הכושר הכללי וניהול המחלה בטווח הרחוק, אך רק 40% דיווחו כי הפעילות הגופנית עוזרת  להם לנהל את הכאב. (Simmonds et al., 2019).

  1. סיכום הממצאים , מגבלות המחקר הקיים והצעות למחקר עתידי

ניכרת מגמה ברורה של עריכת מחקרים איכותניים העוסקים בתפיסת המחלה, תפיסת הצוותים הרפואיים המטפלים וזיהוי צרכים ייחודיים לחולים בתסמונת אהלר-דנלוס. ברור כי מעצם העובדה שהתסמונת פוגעת במערכות גוף רבות ובכללם המפרקים, כוח השריר, פרופריוספציה ושיווי משקל, קיים צורך לטפל באופן מולטידיסיפלינרי.

יחד עם זאת, מעטים המחקרים שעוסקים בתוכנית התערבות הכוללת פעילות גופנית בלבד, לכן קשה לאמוד את ההשפעה המדויקת של הפעילות הגופנית על התסמינים השונים של המחלה שצוינו מעלה. רוב המחקרים משלבים בתוכם גם מתן ידע על חשיבות הפעילות הגופני, טיפול פסיכולוגי, טיפול פיזיותרפי וטיפול תרופתי או ניתוחי.

בסוגיית הטיפול בכאב, ניכר כי פעילות גופנית איננה יעילה לטיפול בכאב בחולים אלה, אך למרות זאת, החולים מדווחים בשאלוני איכות חיים על הטבה משמעותית באיכות חייהם שאותה הם מייחסים לפעילות הגופנית. אין לדעת מה בדיוק השפיע על איכות החיים: האם זו ההדרכה הספציפית להתנהלות יומיומית שקיבלו מהפיזיותרפיסט, הטיפול התרופתי או הטיפול ההתנהגותי.

בעתיד יש להשוות בין סוגי אימון שונים (לא אימון כללי מול אימון ספציפי) המפעילים את השרירים באופן שונה, במיוחד בהקשר של הפחתת כאב. לדוגמא, אימון קונצנטרי לעומת אימון אקצנטרי לעומת אימון איזומטרי.

נקודה נוספת היא המחקר על הפעילות הגופנית לפי גיל. ישנם חולים במחלה שהאיתור שלהם מתקיים בגיל הילדות ואילו ישנם חולים שהמחלה מקבלת אצלם ביטוי בגיל הבגרות. עולה השאלה האם הטיפול צריך להיות שונה לפי הגיל כפי שהיא משתנה לפי המופע? . במחקרים קודמים ציינו כי החולים בגיל הילדות נוטים גם לעיכוב התפתחותי מוטורי שייתכן וניתן למתנו באמצעות פעילות גופנית. (Engelbert et al., 2017). יחד עם זאת, מעולם לא נבדקה אפקטיביות של פעילות גופנית לפי גיל המופע הקליני ולא ידועה ההשפעה על הכאב, שיווי משקל פרופריוספציה, כוח שריר ויציבות.

 

 

ביבליוגרפיה

Bathen, T., Hångmann, A. B., Hoff, M., Andersen, L. Ø., & Rand-Hendriksen, S. (2013). Multidisciplinary treatment of disability in ehlers-danlos syndrome hypermobility type/hypermobility syndrome: A pilot study using a combination of physical and cognitive-behavioral therapy on 12 women. American Journal of Medical Genetics. Part A, 161A(12), 3005–3011. doi:10.1002/ajmg.a.36060

Bennett, S. E., Walsh, N., Moss, T., & Palmer, S. (2019). Understanding the psychosocial impact of joint hypermobility syndrome and Ehlers-Danlos syndrome hypermobility type: a qualitative interview study. Disability and rehabilitation, 1–10. doi:10.1080/09638288.2019.1641848

Coussens, M., Calders, P., Lapauw, B., Celie, B., Banica, T., De Wandele, I., … Rombaut, L. (2020). Does muscle strength change over time in patients with hypermobile Ehlers-Danlos syndrome/ Hypermobility Spectrum Disorder? An 8-year follow-up study. Arthritis Care & Research. doi:10.1002/acr.24220

Engelbert, R. H. H., Juul-Kristensen, B., Pacey, V., de Wandele, I., Smeenk, S., Woinarosky, N., … Simmonds, J. V. (2017). The evidence-based rationale for physical therapy treatment of children, adolescents, and adults diagnosed with joint hypermobility syndrome/hypermobile Ehlers Danlos syndrome. American Journal of Medical Genetics. Part C, Seminars in Medical Genetics, 175(1), 158–167. doi:10.1002/ajmg.c.31545

Nourissat, G., Vigan, M., Hamonet, C., Doursounian, L., & Deranlot, J. (2018). Diagnosis of Ehlers-Danlos syndrome after a first shoulder dislocation. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 27(1), 65–69. doi:10.1016/j.jse.2017.05.028

Palmer, S., Bailey, S., Barker, L., Barney, L., & Elliott, A. (2014). The effectiveness of therapeutic exercise for joint hypermobility syndrome: a systematic review. Physiotherapy, 100(3), 220–227. doi:10.1016/j.physio.2013.09.002

Reychler, G., Liistro, G., Piérard, G. E., Hermanns-Lê, T., & Manicourt, D. (2019). Inspiratory muscle strength training improves lung function in patients with the hypermobile Ehlers-Danlos syndrome: A randomized controlled trial. American Journal of Medical Genetics. Part A, 179(3), 356–364. doi:10.1002/ajmg.a.61016

Rombaut, L., Malfait, F., De Wandele, I., Cools, A., Thijs, Y., De Paepe, A., & Calders, P. (2011). Medication, surgery, and physiotherapy among patients with the hypermobility type of Ehlers-Danlos syndrome. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 92(7), 1106–1112. doi:10.1016/j.apmr.2011.01.016

Rombaut, L., Malfait, F., De Wandele, I., Thijs, Y., Palmans, T., De Paepe, A., & Calders, P. (2011). Balance, gait, falls, and fear of falling in women with the hypermobility type of Ehlers-Danlos syndrome. Arthritis Care & Research, 63(10), 1432–1439. doi:10.1002/acr.20557

Scheper, M., Rombaut, L., de Vries, J., De Wandele, I., van der Esch, M., Visser, B., … Engelbert, R. (2017). The association between muscle strength and activity limitations in patients with the hypermobility type of Ehlers-Danlos syndrome: the impact of proprioception. Disability and rehabilitation, 39(14), 1391–1397. doi:10.1080/09638288.2016.1196396

Simmonds, J. V., Herbland, A., Hakim, A., Ninis, N., Lever, W., Aziz, Q., & Cairns, M. (2019). Exercise beliefs and behaviours of individuals with Joint Hypermobility syndrome/Ehlers-Danlos syndrome – hypermobility type. Disability and rehabilitation, 41(4), 445–455. doi:10.1080/09638288.2017.1398278

Velvin, G., Johansen, H., Vardeberg, K., Sjögren Fugl-Meyer, K., Wilhelmsen, J.-E., & Lidal, I. (2019). Physical exercise for people with hereditable thoracic aortic disease. A study of patient perspectives. Disability and rehabilitation, 1–8. doi:10.1080/09638288.2019.1703145

Villefranche,  beighton p. (1998). Ehlers-Danlos Syndromes: Revised Nosology,. american journal of medical genetics 77:31-37 (1998), 77, 31–37.

סקירת ספרות בנושא תפקוד מיני לאחר לידה לפיזיותרפיסטיות רצפת האגן

מהו תפקוד מיני?

תפקוד מיני הוא חלק חשוב באיכות החיים של האישה בכל מעגלי החיים. ארגון הבריאות העולמי מגדיר כי תפקוד מיני הוא:" מצב פיזי, ריגשי, מנטלי וחברתי המאפשר התנהגות מינית". הפרעות במיניות יכולות להיות קשורות בחשק, בעוררות המינית ובמידת הסיפוק מהיחסים המיניים. האיגוד האמריקאי הפסיכאטרי מגדיל לעשות ומגדיר הפרעות במיניות כהפרעה המתאפיינת בפגיעה במעגל התגובה המינית או כאב במהלך קיום יחסים מיניים שונים. (Wallwiener et al., 2017).

מעגל התגובה המינית הקלאסי הוסבר לראשונה על ידי Masters and Johnson   בשנת 1960, אז הם צפו ב-100 זוגות הטרוסקסואליים במהלך פעילות מינית . התצפית הניבה 4 שלבים ביחסים המיניים: ריגוש, פלאטו, אורגזמה, סיום ( Resolution). לעומתם וגם באופן משלים, הלן זינגר-קפלן מתארת 3 שלבים מעט שונים: שלב ראשון הוא שלב החשק (הכוללת ריגוש ופלאטו) ולאחר מכן מוזכרת האורגזמה וההתרה (המשותף בין מאסטרס-גו'נסון וקפלן היא הלינאריות של המודל). בסון חידש דבר נוסף לפיו היחסים המיניים מושפעים מהיחסים הבינאישיים הזוגיים (אנחנו כנראה לא רק מכונה המופעלת בלחיצת כפתור). (L. M. Leeman & Rogers, 2012). הייחוד של המודל של בסון היא החוסר לינאריות שלו (אישה יכולה לחוות עוררות לפני חשק ולפני שהרגישה רצון באינטימיות).

במהדורה הרביעית של ה-DSM מוגדרות הפרעות בתפקוד המיני כהפרעות בחשק, בעוררות, באורגזמה אוו הפרעות כאב. ההפרעה יכולה להיות תלויית סיטואציה (עם בן זוג אחד ולא אחר) או גלובלית (נמצאת שם תמיד) והיא הפרעה רק אם האישה מרגישה קושי עם המצב (אם יש לה ליבידו נמוך והיא מסתדרת עם זה אז הליבידו הנמוך לא יוגדר הפרעה). על פי סקר סטטיסטי אמריקאי נרחב, 43% מהנשים סובלות מהפרעה בתפקוד המיני, בדרך כלל מדובר בשילוב בין כמה הפרעות אך הבולטת בהן היא ההפרעה בחשק המיני.

 

תפקוד מיני לאחר לידה

 

מהי עוררות? (sexual arousal)

מגע מיני או בלתי מיני או מחשבות המביאים לשינוי בתפקוד הגניטליה: זרימת דם מוגברת, הרחבה של האישונים , התכווצות של קירות הנרתיק (Vasocongection), גדילה והתנפחות של הדגדגן ודופק מואץ. כלומר, התגובה היא תגובה פיזיולוגית שיכולה לבוא כתוצאה ממגע שאינו גניטלי. העוררות יכולה להתבטא בפטמות, בוולווה, בנרתיק, בדגדגן או להתבטא בלובריקציה מואצת של הנרתיק.

הדרך למדידה מדעית של העוררות היא vaginal photoplethymography (VPG). הבדיקה מודדות את נפח הדם הוגינלי ואת ההתכווצויות הנרתיקיות בדקה. אותה בדיקה יכולה גם להיות מכוונת לדגדגן בלבד כדי לבדוק את זרימת הדם אליו.

מהו חשק מיני (sexual desire, lust, libido, sexual attraction)

מצב בו ישנה מוטיבציה או רצון לפעילות מינית הקשורה במשאלה, במגע, בחפץ. החשק הוא תחושה סובייקטיבית ואיננה דומה בין אישה לאישה. ישנם אנשים חסרי חשק לחלוטין. בנשים החשק מושפע ממצב בריאותי, תרופות ומצב הורמונלי (בעיקר תלוי אוקסיטוצין אך גם תלוי אנדרוגנים ואסטרוגנים).

אנטומיה ופיזיולוגיה של הדגדגן והאורגזמה

מחקרו של Oconnell בדק את האנטומיה, הנוירופיזיולוגיה והבסיס ההיסטולוגי לאנטומיה של הדגדגן באמצעות סקירה של הספרות במחקרים קודמים ובאמצעות MRI. (O’Connell, Sanjeevan, & Hutson, 2005).

אחת הבעיות עם תיאור האנטומיה של הדגדגן הוא התיאור החד מימדי שלה וחוסר ההבנה שהדגדגן הוא בעצם מבנה תלת מימדי משמעותי המורכב מסוגים שונים של רקמות. חלקן ארקטליות וחלקן אינן ארקטיליות. הוא מחובר לקשת הפיוביס וגם דרך רקמות חיבור לmons pubis ולשפתיים הפנימיות (Minor Labia).

בנוסף , קיים גם חיבור לווגינה ולאורטרה ונראה כי למרות שהאחרונות אינן ארקטיליות, יש לרקמה העוטפת את המבנים הללו (Tissue cluster) ומתחברת לדגדגן, תפקיד חשוב באורגזמה והנאה מינית נשית.  הוא מכיל  4 גופים ארקטיליים (2 bulbs and 2 corpora) שהם המשכיים ל-CRURA .הרקמה הארקטילית קרויה Bulbar erectile issue. בנוסף, יש במרכזו את ה-Glans Clitoris   (ראש הדגדגן) שהוא רקמה דחוסה בקצות עצבים אך איננה ארקטילית, שהיא בעצם הביטוי החיצוני היחיד שיש לדגדגן. העצבוב לדגדגן ולפרינאום נובעים מהעצב הפודנדלי, בחלקו המתקדם באיזור ה-Isciopubic ramii.

ה-corpora cavernosum דומה בתפקודו הפיזיולוגי לגופים מסביב לפין המתמלאים בדם בזמן זיקפה, כך שלמעשה הארקטיליות היא הביטוי לכך שהרקמה הספנג'יוזית מתמלאת בדם במהלך עוררות מינית.

 

דגדגן

 

הבסיס הנוירולוגי להבנת התפקוד של הדגדגן

ההגעה לעוררות מינית היא בעלת מקור נוירולוגי משני סוגים: מרכזי ופריפרי:

  • המנגנון המרכזי מקורו בעירור מוחי שמשפעל סיבי עצב מקומיים. המבנה המשופעל המוכח ב-MRI הוא הגרעין התחושתי של העצב הוגלי במדולה אשר בגזע המוח. בנוסף, מופעלים גם מבנים נוספים: אמיגדלה, היפותלמוס והאינסולה. (Komisaruk & Whipple, 2005).
  • המקור הפריפרי מקורו בגירוי של ה-pudendal and hypogastric nerve שמשפעל סיבים אפרנטיים בעמוד השדרה בגובה 5L, הכוונה היא כמובן למקלעת הסקרלית שמתעוררת עצבית בתגובה לגירוי של הגניטליה החיצונית .(Martin-Alguacil, Schober, Sengelaub, Pfaff, & Shelley, 2008). העצב הפודנדלי מתפצל לשני עצבים (שטחי ועמוק): השטחי הוא ה-Dorsal nerve of clitoris והעמוק הוא ה- Clitoris corpus cavernosus nerve. באופן מעשי, עצבים אלה מעצבבים גם את איזור פתח הרקטום לכן יש נשים שיכולות לחוות עוררות מינית גם ממגע רקטלי.

 

העצבוב המשותף מסביר לעיתים למה נשים מרגישות צורך להתרוקן לצואה או דליפת שתן במהלך אורגזמה. העצבוב המשותף לאיזורים אלה יוצר cross talk  שהוא מונח נוירולוגי המדבר על הקשרים הנוירונליים שיוצרים השפעות בין איברים שכנים.

בנוסף, יש נשים שחוות אורגזמה גם ממגע או ממציצה של הפטמות . הדבר מוסבר באמצעות המסלול של הפרשת האוקסיטוצין בחלק האחורי של בלוטת יותרת המוח. מסלול הפרשת האוקסיטוצין משותף לגירוי הפטמות, מחשבות ארוטיות ומגע חיצוני בגניטליה. נשים מסויימות אפילו מדווחות על עוררות מסוג זה במגע שאינו ארוטי או מיני.(Komisaruk & Whipple, 2005).

המחקר על הרחבת המחשבה מעבר לגירוי הגניטליה הגיע מהמחקר בנפגעי חוט שדרה שדיווחו על הגעה לאורגזמה באמצעות רגישות של העור במקום הסמוך לפגיעה. מהו ההסבר? העצב ההיפוגסטרי שולח סיבים אפרנטיים מעלה עד לסגמנט 10T במסלולים סימפטטיים וכך יכולה האישה להרגיש את האורגזמה. בפגיעות גבוהות יותר ישנם דיווחים על אורגזמה ועוררות מינית המתוארת כאי נוחות . כאן מניחים החוקרים שהמקור הוא בעצב הוגלי שעוקף את חוט השדרה בדרכו למוח. כלומר, גם נשים עם פגיעות חוט שדרה גבוהות תורקליות דיווחו על אורגזמות שכנראה המקור שלהן הוא אחר מאלה עם פגיעת חוט שדרה נמוכה בתורקס. לכן, מקובל לחשוב כי העצב הוגלי הוא בעל סיבים גניטו-סנסורים (הוא לא מעצבב מוטורית את הגניטליה אך כן יש לו מסלול תחושתי שיכול להביא גם לעוררות או לתחושה של צורך להתרוקן).

 

סוגי ההפרעות בתפקוד המיני לאחר לידה (Abdool, Thakar, & Sultan, 2009)

  1. Sexual pain disordersההפרעה הנפוצה ביותר לאחר לידה וכוללת בתוכה: דיספראוניה (כאב פרינאלי), וגיניסמוס ו"הפרעות אחרות". דיספראוניה מושפעת בעיקר מלידות מכשירניות ונזקים לפרינאום (קרעים או חתכים), תפירת הפרינאום לאחר בלידה, לידה ראשונה ואלחוש אפידורלי.
  2. Hypoactive sexual desire disorderכוללת ירידה בתדירות קיום יחסי המין וירידה כללית בחשק המיני. המחקר מלמד אותנו שקיים שיפור מתמיד בחשק המיני באופן מדורג בהשוואה בין 6 שבועות ועד שנה לאחר לידה אך עדיין נשים מדווחות שהחשק המיני נמוך משמעותית בהשוואה לתקופה שקדמה להריון. לציין כי הפרעות בחשק קשורות לא רק לאלמנטים פיזיים אלא גם לשינויים בדימוי הגוף, בריאות נפשית וטיב היחסים עם בן או בת הזוג.
  3. הפרעות עוררות ואורגזמה- אנאורגזמה קשורה למספר רב של מרכיבים בתפקוד המיני. בין השאר הפרעה בוזודיליטציה של כלי הדם באיזור הגניטלי, פחד מחוויה לא נעימה ולא טובה, הסחות, חרדה מסיטואציה מינית, עייפות ודיכאון (נשים שנוטלות SSRI חוות יותר הפרעות באורגזמה). 33% מהנשים 3 חודשים ו-6 חודשים לאחר לידה חוות קושי בהגעה לאורגזמה. מחקר שבדק נשים לאחר לידה ראשונה, חילק אותן לשלוש קבוצות: ללא נזק לפרינאום, קרעים של הפרינאום, אפיזיוטומיה. הנשים שחוו הפרעות באורגזמה היו אלה שחוו קרעים ספונטניים.
  4. לובריקציה והנקה- ההסבר הפיזיולוגי לירידה בתפקוד המיני בהנקה נובע הן מהמצב ההיפואסטרוגני המביא ליובש נרתיקי ואטרופיה של האפיתל הנרתיקי והן מסיבות הורמונליות. במחקר בו בדקו פרופיל הורמונלי בנשים מניקות נמצא כי יש להן פחות טסטוסטרון ואנדרוסטנודין בדם לעומת נשים שהאכילו מבקבוק.
  5. דיכאון לאחר לידה- נמצא קשר בין דיכאון לאחר לידה לבין הפרעות בתפקוד המיני. בנוסף, נשים עם דיכאון שהיה להן מרכיב משמעותי של עייפות וחוסר חיות חוו יותר הפרעות בתפקוד המיני.

 

גורמי סיכון להפרעות בתפקוד המיני לאחר לידה

נמצא כי 41-83% מהנשים 2-3 חודשים לאחר לידה יחוו הפרעות בתפקוד מיני ויכולות לכלול גם דיספראוניה, למרות זאת, היא ההפרעה הכי פחות מדוברת אחרי לידה. לקיחת ההיסטוריה הרפואית המינית היא חשובה ביותר . (L. M. Leeman & Rogers, 2012).

האיגוד האוסטרלי מצא כי מעל 90% מהנשים חוזרות להיות פעילות מינית כ-6 שבועות  לאחר לידה וגינלית, אך 83% מהן מדווחות על בעיה כלשהיא בתפקוד המיני ברגע שחזרו אליו בטווח של עד 3 חודשים לאחר לידה. 64% מהנשים ידווחו על בעיות בתפקוד המיני עד 6 חודשים לאחר לידה. שנה לאחר לידה, 70% מהנשים עדיין מדווחות כי הן לא מרוצות מהיחסים המיניים בהשוואה לתפקוד לפני הלידה אך ברור כי ישנם גורמים רבים המשפיעים. (Sobhgol, Priddis, Smith, & Dahlen, 2019a).

האיגוד הפסיכיאטרי מסביר כי בהקשר של הפרעות תפקוד מיני יש לתשאל על החלק הפיזי (טראומה פרינאלית, תפקוד כלי דם, סוכרת הריון וסוכרת לאחר לידה), החלק המנטלי (דיכאון לאחר לידה), לובריקציה וסטטוס של הנקה ויחסים בין אישיים לאחר הלידה כמו גם מעגלי תמיכה שונים של האישה.

Plouffe מסביר כי יש אפשרות לשאול שאלון קצר המכיל 3 שאלות שיכולות לפתוח את השיח על מיניות: האם את פעילה מינית, אם כן אז האם את מרגישה שיש בעיות ביחסי המין שאת רוצה לעלות? , האם יש כאב במהלך יחסי המין. השאלון המורחב יותר (FSFI) מכיל כבר 19 שאלות במספר תחומים שונים של המיניות. מחקר חתך תצפיתי מסביר את הקשרים בין הפרעות בתפקוד המיני לשלב המיידי לאחר לידה. טראומה פרינאלית שהיא גורם סיכון לדיספראוניה יכולה להביא לכאב והימנעות מיחסים, הנקה יכולה להביא ליובש נרתיק וירידה בלובריקציה בזמן יחסים אך גם שינוי ביחסים עם בן או בת הזוג בעת התהוות המשפחה החדשה יכולים להביא לשינויים ביחסים המיניים.

מחקר נוסף בדק את הקשר בין סוג הלידה, חווית הלידה, שביעות רצון מתפקוד מיני ותפקוד מיני. במחקר זה, מלבד שאלון תפקוד מיני ( SFQ-mis, ISS), השתמשו גם בשאלון ה- CPQ ( childbirth perception questionnaire). רוב הנשים ההטרוסקסואליות חוזרות לתפקוד מיני ללא כאבים כ-6 שבועות לאחר לידה בעוד תפקוד מיני הכולל בתוכו אורגזמה חוזר לרוב רק אחרי 12 שבועות. הסברה לפיה סוג הלידה משפיע על התפקוד המיני אחר לידה איננה הוכחה באופן מדעי חד משמעי , כנראה הודות לשונות הרבה בין הלידות (אורכו של שלב 2, לידת ואקום, לידה מכשירנית, קיסרי אלקטיבי, קיסרי בחירום, לידה טבעית, לידה אפידורלית ועוד…) שלא מקבלת התייחסות במחקרים (בדרכ ישנה חלוקה ללידה וגינלית ולידה ניתוחית).(Handelzalts, Levy, Peled, Yadid, & Goldzweig, 2018). אחת הסברות היא כי חווית הלידה היא זו שתכתיב את טיב התפקוד המיני לאחר לידה אך הדבר טרם הוכח באופן חד משמעי. המחקר הבא שאציג בא לבחון את הקשר המשולש בין סוג הלידה, חווית הלידה והתפקוד המיני לאחר לידה. בממצאים מציינים החוקרים שאין הבדל בין לידה וגינלית לניתוח קיסרי אלקטיבי וגם אין הבדל בין לידה מכשירנית ללידה וגינלית. לעומת זאת, במידה והיה ניתוח קיסרי בחירום או התערבות וגינלית בלתי צפויה- חווית הלידה פחות טובה וכך גם התפקוד המיני לקוי יותר. (Dencker, Taft, Bergqvist, Lilja, & Berg, 2010).

 

FSFI QUESTIONNAIRE

תיקוף השאלון

 

 

סוג הלידה והפרעות בתפקוד המיני

ההשוואה בין לידה וגינלית לבין לידה קיסרית בהקשר של תפקוד מיני נבדקה לראשונה ב-RCT גדול בשם TERM BREECH TRIAL  שלא הראה כל הבדל בין סוגי הלידות בהקשר של תפקוד מיני. המחקר פורסם בשל הבעיתיות שבו: הבדיקות שנערכו 3 חודשים לאחר לידה ושנתיים לאחר לידה לא היו אותן בדיקות ובנוסף, נמצא כי 50% מהנשים היו צריכות הבהרות על השאלון שניתן להן (כלומר, הוא כנראה היה כלל לא מובן). נמצא כבר כי טראומה פרינאלית קשורה בדיספראוניה אך הקשר ליחסים המיניים בכללותם לא הוכח. בנוסף, לא הוכחה ההשפעה ארוכת הטווח של הלידה הוגינלית על היחסים המיניים (נבדקו רק השפעות קצרות טווח עד 6 חודשים לאחר לידה) ולא בוצע RCT שהשווה נשים שנתיים לאחר לידה קיסרי לעומת שנתיים לאחר לידה וגינלית. (L. M. Leeman & Rogers, 2012).

בניגוד לממצאים אלה, נמצא כי נשים אשר עוברות אפיזיוטומיה הן בסיכון גבוה יותר לדיספראוניה והפרעה ביחסי המין בהשוואה לנשים שילדו עם קרעים ספונטניים או ללא קרעים כלל. נשים עם קרעים בדרגה 2 הן ב-80% יותר מועדות לדיספראוניה 3 חודשים לאחר הלידה. נשים שעברו קרעים דרגה 3 או 4 עם קרע של פי הטבעת הן ב-270% יותר בסיכון לדיספראוניה 6 חודשים לאחר הלידה . (כשהדבר נבחן באוכלוסייה שתחום עיסוקה היה מיילדות אז למרות שבוצעו אפיזיוטומיות, לא נמצא קשר ביניהן לבין הפרעה בתפקוד המיני- אז אולי הכל קשור בהסברה???)

 

מחקר פרוספקטיבי בדק את האנטומיה של רצפת האגן, סימפטומים של רצפת האגן ותפקוד מיני בהקשר של קרעים ברצפת האגן. במחקר השתתפו 448 נשים שחולקו לשתי קבוצות: האחת ללא קרעים או עם קרע בדרגה 1 והשנייה עם קרעים בדרגות 2,3 ו-4. הטראומה לפרינאום לא נמצאה קשורה לאי נקיטת שתן או צואה, ירידה בפעילות המינית, כאב פרינאלי או צניחה. יחד עם זאת, הציון הסובייקטיבי של התפקוד המיני כפי שהוא משתקף בשאלון כן היה נמוך משמעותית בקבוצה עם הקרעים המשמעותיים יותר של הפרינאום. נשים שהיו בתת קבוצה (קרע עמוק מ-2 ס"מ אל עומק הנרתיק ולא בפתח) חוו יותר כאב פרינאלי וירידה בכוח של שרירי רצפת האגן.(L. Leeman, Rogers, Borders, Teaf, & Qualls, 2016).

בטבלה מטה רואים שההבדל המשמעותי בין שתי הקבוצות היה ב: רמת הפעילות המינית ומשך השלב השני של הלידה.

מחקר נוסף השווה לידה ספונטנית וגינלית אל מול לידה מכשירנית וגינלית אל מול לידה קיסרית. בנוסף, השוו אפיזיוטומיה שנעשתה מדיאנית או מדיולטרלית או ללא אפיזיוטומיה לעומת קרעים ספונטניים בדרגות שונות. מחקר זה מעלה לראשונה ממצא חשוב לפיו ל-OVD (Operational Vaginal Delivery)  יש השפעה על התפקוד המיני (גם 6 חודשים לאחר לידה) , על היארעות של דיכאון לאחר לידה ועל ההנקה (נשים אחרי OVD פחות הניקו לעומת נשים אחרות). (Barbara et al., 2016). נתונים חשובים נוספים מציגים את ההשפעה של ההתערבות הוגינלית על פני לידה ללא התערבות (עם קרעים), ניכר כי נשים שעברו אפיזיוטומיה חוו ירידה בתפקוד המיני עד חצי שנה לאחר הלידה. לציין כי שנה לאחר לידה כבר לא היו הבדלים בין אלה שחוו קרעים לבין אלה שעברו אפזיוטומיה. בנוסף, האפקט "המגן" של הניתוח הקיסרי מפני כאבים ביחסי מין וירידה בתפקוד המיני פג כ-3 חודשים לאחר לידה.

 

תפקוד מיני בהריון

מהו השינוי הגדול בתפקוד המיני בהריון? המחקר יחסית לוקה בחסר אך מטה אנליזה אחת שכללה 59 מחקרים מתארת כי 90% מהנשים פעילות מינית בהריון, מלבד הטרימסטר השלישי בו כמות הפעילות מינית יורד לשליש בהשוואה לטרימסטר הראשון והשני. הירידה ביחסים המיניים בטרימסטר השלישי נובעת מפחד מגרימת נזק, מסורבלות פיזית, חוסר בחשק וירידה בדימוי הגוף. מחקר תצפיתי נוסף בדק את הסיבות להפרעות בתפקוד המיני בהריון בטרימסטר הראשון ומצא כי הסיבות לתפקוד מיני לקוי בטרימסטר זה קשורות בעיקר לדימוי גוף נמוך בתקופה שקדמה להריון. (L. M. Leeman & Rogers, 2012). נתון מעניין נוסף הוא כי חוסר פעילות מינית עד שבוע 12 להריון מקושר לירידה בתפקוד מיני עד 4 חודשים לאחר לידה. דיספראוניה היא נפוצה בתקופה של 3-6 חודשים לאחר לידה (55% דיווחו על כאבים בחדירה, 45% דיווחו על כאבים באופן כללי במהלך קיום יחסי מין לאחר הלידה).

מחקר תצפיתי לאיתור גורמי סיכון עסק בשאלה מיהי האישה שבעלת סיכון גבוה יותר להפרעות בתפקוד המיני לאחר לידה. במחקר השתתפו 315 נשים, חלקן בטרימסטר השלישי להריון, חלקן שבוע לאחר הלידה וחלקן 4 חודשים לאחר לידה. הן מילאו שאלון FSFI ( Female sexual function scale)  הבודק את התפקוד המיני (חשק, עוררות, לובריקציה, אורגזמה, שביעות רצון, כאב), שאלון EPDS  (Edinburgh Postnatal Depression Scale) ושאלון על מערכת היחסים בין בני הזוג (Quesstionnaire of Partnership). בקבוצת ההריוניות השכיחות של ההפרעות במיניות הייתה 24%, שבוע לאחר לידה עמדה השכיחות על 40.5% ו-4 חודשים לאחר לידה השכיחות עמדה על 20%. (Wallwiener et al., 2017). השכיחות הגבוהה ביותר הייתה של הפרעות חשק (Desire) והסיבה הנפוצה הייתה איכות יחסים ירודה והנקה. סימפטומים של דיכאון, ניתוח קיסרי, סוג הלידה והשכלה גבוהה של האם היו גם הם מקושרים להפרעה בתפקוד המיני. לדוגמא, בתקופה של 4 חודשים אחרי לידה, נמצא קשר ישיר והפוך בין המרכיב של שביעות הרצון ביחסים המיניים לבין דיכאון.

מחקר שבדק דיכאון במשך ההריון ולאחר לידה ולקיחת אנטי- דכאוניים בתקופה זו בהקשר של התפקוד המיני מציין כי ידוע שיש קשר בין דיכאון לבין תפקוד מיני, אך לא ברור הקשר בין דיכאון טרום- הריון לבין תפקוד מיני בהריון ואחריו. במחקר בדקו נשים בשלבי ההריון המוקדמים ושנה לאחר לידה. הגורמים שנבדקו היו סולם הדיכאון לפי ה-DSM   הרביעי, סוג הלידה, טראומת לידה, הנקה ותמיכת בן הזוג. נמצא כי הייתה ירידה משמעותית יותר בתפקוד המיני בקרב נשים שהיו בדיכאון בהריון ולאחר לידה . חזרה משמעותית לתפקוד הייתה 12 חודשים לאחר לידה אך בבדיקה של 6 חודשים נמצא כי הנשים עם הדיכאון עדיין דיווחו על תפקוד מיני לקוי לעומת נשים שלא היו בדיכאון שרובן כבר דיווחו על תפקוד תקין. הנקה נמצאה משמעותית לתפקוד המיני רק עד 6 חודשים לאחר לידה ולאחר מכן הגורם המשמעותי ביותר היה תמיכת בן הזוג.(Galbally, Watson, Permezel, & Lewis, 2019).

איך מונעים?

החזקת הפרינאום במהלך השלב השני של הלידה וקומפרסים חמים בזמן הלידה לא הוכחו כיעילים למניעת קרעים פרינאליים וכאב פרינאלי לאחר לידה, אך דווקא עיסוי פרינאום במהלך ההריון הוריד את השכיחות של הטראומה הפרינאלית הדורשת תפירה בנשים שטרם ילדו . כמו כן, עיסוי פרינאום הפחית את הכאבים הפרינאליים  3 חודשים לאחר לידה אצל מי שכבר ילדה (חשוב לציין שהכאב במהלך יחסי מין לא נחקר בהקשר הזה). הכאבים הפרינאליים אחרי קרע יכולים להיפתר באמצעות שימוש בתפרים סינתטיים (פוליגליקוליים בעלי ספיגה מהירה), למרות שבדרכ קשרים שנוצרו בתפירה יגרמו בכל מקרה לאי נוחות ויצריכו התרה ותפירה מחדש. בנוסף, העובדה שלא תופרים את העור הפרינאלי תורם לירידה בכאבים הפרינאליים (כלומר, בתיקון של הפרינאל בודי לא צריך לתפור גם את העור הפרינאלי אלא להשאירו בצדדים לא תפור).(L. M. Leeman & Rogers, 2012).

בשאלה מה יכול לנבא את ההפרעה בתפקוד מיני שנשארת גם שנה לאחר לידה,  Van Brummen מציין כי העובדה שאישה לא חזרה לקיים יחסי מין 12 שבועות לאחר הלידה מנבא את הסיכוי שלה להישאר עם הפרעה בתפקוד המיני שנה לאחר לידה. (van Brummen, Bruinse, van de Pol, Heintz, & van der Vaart, 2006). גורמים נוספים שנמצאו קשורים בתפקוד מיני תקין שנה אחרי לידה היו : גיל האם וגיל בן הזוג. ככל ששניהם מבוגרים יותר כך הסיכוי לחזרה לתפקוד מיני שנה אחרי לידה נמוך יותר. בנוסף, קרעים דרגה 3-4 וחזרה מאוחרת מ-12 שבועות לקיום יחסי מין, גם הם היו גרום מנבא לתקינות התפקוד מיני שנה לאחר לידה. (p‹0.001).

כאבי אגן (Genito-pelvic pain)  והפרעות בתפקוד המיני

כאבים אגניים הם כאבים שלא מובנים לגמרי למדע ולעיתים אף מעוררים בושה אצל נשים. הם מוגדרים ככאב בוולווה, בפרינאום, בתוך הוגינה, באיזור האגן או השילוב בין כולם. כמו כן, הם יכולים להיות ספונטניים תמידיים או מופקים במגע. לעיתים, נראה כי הכאבים האגניים הולכים בשילוב עם כאבים ביחסי מין והפרעות בתפקוד המיני. לאחר לידה, 4-27% מהנשים מדווחות על כאבים ביחסי מין בטווח זמן של 6 שבועות עד 3 חודשים, 11-33% מאותן נשים מדווחות גם על כאבים אגניים. ניכר הבדל משמעותי בין נשים שדיווחו על כאב שמופק במגע לנשים עם כאב ספונטני. ההשערה היא כמובן שנשים שחוות כאב שמופק במגע , יסבלו יותר ביחסי מין משום שיחסי מין עם חדירה כרוכים בחיכוך ושפעול מנגנוני הכאב המקומיים ואילו אלה שחוות כאב ספונטני יחוו אותו גם ללא כל קשר ליחסי מין.(Rosen & Pukall, 2016).

טיפול רצפת האגן בנשים עם הפרעות ביחסי מין

לאחר לידה, ניכרת חולשה משמעותית של הפובורקטליס כמו גם מתיחה של ה-EXTERNAL URETHRAL LIGAMENTS  . נעשו מספר מחקרים הנוגעים בתרגול שרירי רצפת האגן וחיזוק שלהם במגמה למנוע או לשפר את התפקוד המיני לאחר לידה. בסקירה שנערכה נמצא כי מה שמשפיע על הירידה בתפקוד המיני לאחר הלידה הם גם הנזקים שנגרמים למבנה השרירי (20-26% מהנשים שילדו בלידה וגינלית), אך גם צניחות איברים לאחר הלידה יכולות לפגוע בתפיסת האני האישית, בתפקוד המיני והזוגי ולהשפיע על התפקוד החברתי. (Hadizadeh-Talasaz, Sadeghi, & Khadivzadeh, 2019). ההפרעות הנפוצות ברצפת האגן מופיעות בשנה הראשונה לאחר לידה וכוללות בתוכן: דליפת שתן ביחסי מין, כובד נרתיקי, דיספראוניה, ירידה בהנאה, ירידה בחשק ובעוררות- כל אלה מובילים לירידה בתדירות יחסי המין. התאוריה העומדת מאחורי המעורבות של רצפת האגן טוענת כי שרירים חלשים אינם יכולים לספק באופן ראוי אל הדגדגן ולכן האורגזמה פחות איכותית או לא נוכחת כלל. בנוסף, האישיוקוורנוזוס (Ishiocavernosus)  הוא המשמעותי ביותר לעוררות המינית ולהגעה האורגזמה. בנוסף לכך, האיגוד האוסטרלי לרצפת האגן מציין כי חיזוק שרירי רצפת האגן נמצא גם כתורם לקבלה עצמית, מודעות גופנית ושביעות רצון גופנית ונפשית. (Sobhgol et al., 2019a).

 

 

במטה אנליזה שנערכה על מנת לבדוק מהי העדות לכך שאימון שרירי רצפת האגן משפר את התפקוד המיני בנשים לאחר לידה, נבדקו מספר מחקרים. ההתערבויות שננקטו הן: תרגילי קיגל, central stability training, אימון קבוצתי של שרירי רצפת האגן, טיפול רצפת אגן וגינלי כולל טיפול התנהגותי (הנחייה לתנוחות מסויימות, התרוקנות וכדומה..), טיפול רצפת אגן באמצעות ביופידבק. חלק ניכר מהמחקרים היה RCT (קבוצת התערבות אל מול קבוצת ביקורת) ומחקר אחד אף השווה טיפול קבוצתי לעומת טיפול פרטני אחד על אחד באמצעות פידבק וגינלי ידני. בכל הקבוצות ההתערבות ערכה 6-8 שבועות בתדירות של 3-5 פעמים בשבוע, כ-20 דקות ליום. העדיפות הייתה לתרגול בקבוצה, תרגול מוקדם ככל האפשר (שבוע 37 להריון ועד יום 4 לאחר הלידה היו האפקטיביים ביותר). כששאלו נשים על תפקוד מיני חצי שנה לאחר לידה כבר לא היה הבדל משמעותי בין אלה שלא תרגלו לבין מי שתרגלה (האם החלמה ספונטנית?).(Hadizadeh-Talasaz et al., 2019).

סקירה נוספת מציינת כי השיפור בתפקוד המיני בעקבות התרגול של שרירי רצפת האגן משפיעה על הפרמטרים השונים של התפקוד המיני באופן שונה. בעוד מחקרים מסויימים מראים הטבה בעוררות ובחשק ככל שהתרגול מתחיל מוקדם יותר לאחר לידה, אחרים דווקא מראים שבהשוואה לקבוצת ביקורת אין הבדלים בחשק ובעוררות וכי בחלוף 8 שבועות לאחר לידה אצל כולן החשק והעוררות דומים. לעומת זאת, נשים עם דיספראוניה שתרגלו שחרור מיופסיאלי, תרגילי חיזוק ו-TENS סנסורי, הראו שיפור משמעותי בתפקוד המיני ככל שהטיפול התחיל מוקדם יותר לאחר לידה (8 שבועות לאחר לידה ולמשך 6-8 שבועות). (Sobhgol, Priddis, Smith, & Dahlen, 2019b).

בשאלונים שניתנו לנשים לאחר לידה הן דיווחו כי מה שמפריע להן בתפקוד המיני הוא מצב מנטלי (לעיתים מוסבר על ידי שינויים הורמונליים), יובש נרתיקי (בעקבות ההנקה), עייפות וחוסר פניות ליחסי מין הגורמת לירידה בחשק המיני. כל המחקרים הציעו תוכניות התערבות שונות לחיזוק רצפת האגן, ללא יוצא מן הכלל, כולן נתמכו בבדיקה וגינלית שכללה מישוש לפני תחילת תרגול מלבד מחקר אחר שהציע הרצאה ותרגול קבוצתי קצר לפני הבדיקה הוגינלית הראשונה (מפגש יותר אינפורמטיבי).

דיספראוניה לאחר לידה- מדדים

  1. Cotton swab test to check episiotomy and perineal pain- מטרתו להעריך את המוביליות של האורטרה בזמן ולסלבה או כיווץ שרירי הבטן. מקל כותנה קטן מוחדר לאורטרה עד צוואר השלפוחית ואז מתחיל הבודק לשלוף את המקל. כשיש התנגדות להוצאה זו בעצם סוף הבדיקה. הזווית הנורמלית היא 0 מעלות ביחס לרצפה כשהבדיקה מתבצעת בשכיבה על הגב.
  2. Anovular distance (mm)- (AVD)- המרחק בין מרכז האנוס לחלק שמתחת לוגינה. בהקשר של קרעים פרינאום הוא נמדד באמצעות אולטרסאונד טרנס- פרינאלי על מנת להעריך עד כמה הקרע נרחב. מרחק גדול נמצא קשור בהפרעות תפקודיות של הסוגר האחורי וישנם מחקרים המקשרים מרחק גדול לרפיון הנרתיק והפרעות בתפקוד מיני מסוג אנאורגזמה.
  3. אלקטרומיוגרפיה- (surface electromyography)- המטרה היא למדוד את היכולת הנוירומוסקולרית של שרירי רצפת האגן באמצעות אלקטרודה וגינלית במנוחה ובמאמץ. בניגוד לאולטרסאונד טרנספרינאלי שמודד בעיקר את המורפולוגיה השרירית, לSEMG יש יכולת למדוד את החלק העצבי -שרירי.
  4. Brink scale- הערכה וגינלית במישוש של רצפת האגן שמטרתה לאמוד: לחץ וגינלי במנוחה ובמאמץ, תנועה במישור הורטיקלי וכוח שריר. המדדים הם : pressure, כיווץ רצפת האגן (הכוונה היא בעיקר לסיבולת או משך) ותנועה מעלה של רצפת האגן. האיור הבא מסביר את הציונים שניתנים בכל אחת מהקטגוריות בעת הבדיקה:

מחקר נוסף בדק את ההשפעה של תרגול שרירי רצפת האגן בתקופה שקדמה ללידה ובתקופה של 3 חודשים לאחר לידה. מטרת המחקר היה לייצר פרוטוקול פרגמטי שישרת בעתיד את מחקרי ה-RCT שיכללו גם התערבות מוסדרת. למחקר גויסו 200 נשים  בשבועות 20-22 להריון. הן יבדקו בשבוע 22, שבוע 36 ושלושה חודשים לאחר לידה.

 

ההתערבות מוזכרת בתרשים למטה:

 

לציין כי הנשים קיבלו הוראה לבצע את ההפעלה בשלוש תנוחות: עמידה, ישיבה ושכיבה. (כיווץ ל-8-10 שניות ואז הרפייה לאותו זמן, תוך שילוב של כיווצים מהירים ואיטיים). (Sobhgol et al., 2019a).

 

הפרוטוקול הזה צריך להיבחן בעיקר בהקשר של מניעת הפרעות בתפקוד המיני לאחר לידה באמצעות תרגול בתקופת ההריון. פרוטוקול זה הוא קשה ליישום משום שהתפקוד המיני לא תמיד עומד בראש סדר העדיפויות. יחד עם זאת, תרגול שרירי רצפת האגן הוכח יעיל כקו ראשון לטיפול ב-SUI, FECAL INCONTINENCE וצניחות בדרגה קלה אך לא נבדקה מספיק יעילותו למניעה (תרגול בתקופת ההריון). ייתכן כי יהיה ניתן לגייס הריוניות למחקר החוקר מניעה של הפרעות מערכת השתן ובאותה נשימה לשאול גם על התפקוד המיני.

מחקר נוסף בחן את התפקוד המיני בנשים בטרימסטר השלישי להריון, 6 שבועות לאחר לידה ו-6 חודשים לאחר לידה- לציין כי לא הייתה קבוצת ביקורת. במחקר זה ניתנו שאלונים הקשורים לדיספראוניה בלבד וניכר כי 32% מההריוניות דיווחו על דיספראוניה, 51% מהנשים שהן 6 שבועות לאחר לידה דיווחו על דיספראוניה ו-40% מהנשים 6 חושים לאחר לידה דיווחו על דיספראוניה. נמצא שינוי משמעותי בין 6 שבועות ל-6 חודשים כאשר הפקטור המשמעותי ביותר 6 שבועות לאחר לידה היה ההנקה ואילו שישה חודשים לאחר לידה הפקטור המשמעותי ביותר כבר לא היה ההנקה אלא מי שהייתה זו לידה ראשונה שלה. ברור כי המצב ההיפואסטרוגני בהנקה יכול לגרום לירידה בלובריקציה (בדיוק כמו בגיל המעבר) ואטרופיה של האפיתל הנרתיקי. בנוסף, הוזוקונגסטיה (Vasocongestion)  המייצג את התכווצות הנרתיק בזמן עוררות נשית הוא איטי יותר לכן הגירוי צריך להיות משמעותי וממושך יותר.(Lagaert, Weyers, Van Kerrebroeck, & Elaut, 2017).

מסקנות המחקר הן כי לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין נשים שילדו לידה וגינלית או קיסרית (לקיסרי אין אפקט מגן כלפי דיספראוניה). נמצא כי ישנו הבדל משמעותי בתפקוד המיני בין נשים שהן לא בהריון לבין נשים הריוניות ומכאן שההסברה החשובה בנושא המיניות צריכה להיעשות דווקא בשלבים מוקדמים של ההריון. בנוסף, בשל העובדה שרוב הנשים חוו כאב מינורי ביחסי מין 6 שבועות לאחר לידה , הן לא מעלות זאת בפני הרופא שלהן ואז הנושא לא מקבל התייחסות ראוייה. נמצא כי הנשים שחוו קרעים בדרגה 3-4 ברצפת האגן כן דיווחו על דיספראוניה ושינויים בתפקוד המיני גם 6 חודשים לאחר לידה.

בשאלת ההתערבות המוקדמת הנוגע לשרירי רצפת האגן לאחר לידה (בהקשר המיני כמובן), חולקו שאלוני תפקוד מיני אך נמדד גם הכוח בשרירי רצפת האגן באמצעות סולם אוקספורד. נמצא כי השיפור בתפקוד המיני היה משמעותי הן בקבוצת התרגול והן בקבוצת הביקורת בהשוואה בין 4 חודשים לאחר לידה ו-7 חודשים לאחר לידה.(Citak et al., 2010). יחד עם זאת, לא נראה כי לכוח שריר יש קשר לתפקוד המיני והמדדים השונים שלו. האם ייתכן שהשיפור בתפקוד המיני פשוט לוקח זמן? בנוסף, האם התערבות שמתחילה ב-4 חודשים היא התערבות מוקדמת?

כשניסו במחקר נוסף לחפש מדדים אובייקטיביים שיצביעו על האפקט הטיפולי בשרירי רצפת האגן כלפי התפקוד המיני, בחרו נשים ללא נזק ללבטור אני (Levator anii) שסבלו מהפרעה כלשהיא בתפקוד המיני. בנוסף, לקחו את המדדים של VRP (Vaginal Resting Pressure)  , כוח וסיבולת. (Kolberg Tennfjord et al., 2016). החוקרים מציינים שבהשוואה בין נשים עם קרעים משמעותיים של הלבטור אני לבין נשים שלא חוו קרעים משמעותיים בלבטור אני -אין הבדל משמעותי מבחינת המדדים שנלקחו. ביצעו RCT  נוסף רק עם הנשים שעברו קרעים משמעותיים דרגה 3+4 (קבוצה אחת עברה אימון וקבוצה שנייה ביקורת) ולא נמצאו הבדלים משמעותיים בקבוצת האימון. (באף אחד מהמדדים).

ההשערה היא כי בהיבט של התפקוד המיני, התרגול והשיפור של שרירי רצפת האגן (כפי שבא לידי ביטוי בזרוע אחרת של אותו מחקר בהקשר של דליפת שתן) אינו מספיק טוב כדי להשפיע על התפקוד המיני אלא ישנם גורמים נוספים משפיעים כגון: תפיסת העצמי, יחסים עם בן הזוג וחוויית לידה קודמת.

 

 

ביבליוגרפיה

Abdool, Z., Thakar, R., & Sultan, A. H. (2009). Postpartum female sexual function. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology, 145(2), 133–137. doi:10.1016/j.ejogrb.2009.04.014

Barbara, G., Pifarotti, P., Facchin, F., Cortinovis, I., Dridi, D., Ronchetti, C., … Vercellini, P. (2016). Impact of mode of delivery on female postpartum sexual functioning: spontaneous vaginal delivery and operative vaginal delivery vs. cesarean section. The Journal of Sexual Medicine, 13(3), 393–401. doi:10.1016/j.jsxm.2016.01.004

Citak, N., Cam, C., Arslan, H., Karateke, A., Tug, N., Ayaz, R., & Celik, C. (2010). Postpartum sexual function of women and the effects of early pelvic floor muscle exercises. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 89(6), 817–822. doi:10.3109/00016341003801623

Dencker, A., Taft, C., Bergqvist, L., Lilja, H., & Berg, M. (2010). Childbirth experience questionnaire (CEQ): development and evaluation of a multidimensional instrument. BMC Pregnancy and Childbirth, 10, 81. doi:10.1186/1471-2393-10-81

Galbally, M., Watson, S. J., Permezel, M., & Lewis, A. J. (2019). Depression across pregnancy and the postpartum, antidepressant use and the association with female sexual function. Psychological Medicine, 49(9), 1490–1499. doi:10.1017/S0033291718002040

Hadizadeh-Talasaz, Z., Sadeghi, R., & Khadivzadeh, T. (2019). Effect of pelvic floor muscle training on postpartum sexual function and quality of life: A systematic review and meta-analysis of clinical trials. Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology, 58(6), 737–747. doi:10.1016/j.tjog.2019.09.003

Handelzalts, J. E., Levy, S., Peled, Y., Yadid, L., & Goldzweig, G. (2018). Mode of delivery, childbirth experience and postpartum sexuality. Archives of Gynecology and Obstetrics, 297(4), 927–932. doi:10.1007/s00404-018-4693-9

Kolberg Tennfjord, M., Hilde, G., Staer-Jensen, J., Siafarikas, F., Engh, M. E., & Bø, K. (2016). Effect of postpartum pelvic floor muscle training on vaginal symptoms and sexual dysfunction-secondary analysis of a randomised trial. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 123(4), 634–642. doi:10.1111/1471-0528.13823

Komisaruk, B. R., & Whipple, B. (2005). Functional MRI of the brain during orgasm in women. Annual review of sex research, 16, 62–86.

Lagaert, L., Weyers, S., Van Kerrebroeck, H., & Elaut, E. (2017). Postpartum dyspareunia and sexual functioning: a prospective cohort study. The European Journal of Contraception & Reproductive Health Care, 22(3), 200–206. doi:10.1080/13625187.2017.1315938

Leeman, L. M., & Rogers, R. G. (2012). Sex after childbirth: postpartum sexual function. Obstetrics and Gynecology, 119(3), 647–655. doi:10.1097/AOG.0b013e3182479611

Leeman, L., Rogers, R., Borders, N., Teaf, D., & Qualls, C. (2016). The effect of perineal lacerations on pelvic floor function and anatomy at 6 months postpartum in a prospective cohort of nulliparous women. Birth, 43(4), 293–302. doi:10.1111/birt.12258

Martin-Alguacil, N., Schober, J. M., Sengelaub, D. R., Pfaff, D. W., & Shelley, D. N. (2008). Clitoral sexual arousal: neuronal tracing study from the clitoris through the spinal tracts. The Journal of Urology, 180(4), 1241–1248. doi:10.1016/j.juro.2008.06.009

O’Connell, H. E., Sanjeevan, K. V., & Hutson, J. M. (2005). Anatomy of the clitoris. The Journal of Urology, 174(4 Pt 1), 1189–1195. doi:10.1097/01.ju.0000173639.38898.cd

Rosen, N. O., & Pukall, C. (2016). Comparing the Prevalence, Risk Factors, and Repercussions of Postpartum Genito-Pelvic Pain and Dyspareunia. Sexual medicine reviews, 4(2), 126–135. doi:10.1016/j.sxmr.2015.12.003

Sobhgol, S. S., Priddis, H., Smith, C. A., & Dahlen, H. G. (2019a). Evaluation of the effect of an antenatal pelvic floor muscle exercise programme on female sexual function during pregnancy and the first 3 months following birth: study protocol for a pragmatic randomised controlled trial. Trials, 20(1), 144. doi:10.1186/s13063-019-3226-6

Sobhgol, S. S., Priddis, H., Smith, C. A., & Dahlen, H. G. (2019b). The effect of pelvic floor muscle exercise on female sexual function during pregnancy and postpartum: A systematic review. Sexual medicine reviews, 7(1), 13–28. doi:10.1016/j.sxmr.2018.08.002

van Brummen, H. J., Bruinse, H. W., van de Pol, G., Heintz, A. P. M., & van der Vaart, C. H. (2006). Which factors determine the sexual function 1 year after childbirth? BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 113(8), 914–918. doi:10.1111/j.1471-0528.2006.01017.x

Wallwiener, S., Müller, M., Doster, A., Kuon, R. J., Plewniok, K., Feller, S., … Wallwiener, C. (2017). Sexual activity and sexual dysfunction of women in the perinatal period: a longitudinal study. Archives of Gynecology and Obstetrics, 295(4), 873–883. doi:10.1007/s00404-017-4305-0

 

הנחיות הארגון העולמי למיילדות וגניקולוגיה הנוגעות לפעילות גופנית לנשים בהיריון ולאחר לידה

הנחיות הארגון העולמי למיילדות וגניקולוגיה הנוגעות לפעילות גופנית לנשים בהיריון ולאחר לידה

מסמך של ה-ACOG  שתרגמתי לעברית עונה לשאלות נפוצות הנוגעות לפעילות גופנית בהיריון. ה-ACOG  הוא הארגון העולמי למיילדות וגניקולוגיה מיילדותית והוא מוציא מדי שנה ניירות עמדה במגוון תחומים הנוגעים בבריאות האישה: (2015,ACOG)

 

האם זה בטוח להתאמן במהלך ההיריון?

אם את בריאה וההריון תקין אז אין בעיה להמשיך או להתחיל כמעט כל סוג של פעילות עם ההתאמות הנחוצות. פעילות גופנית בהריון לא מגדילה את הסיכון להפלות או לילוד במשקל נמוך (LBW) או לידה מוקדמת מהרגיל (לפני שבוע 35).

 

האם ישנם מצבים בהריון שגורמים לפעילות הגופנית להיות לא בטוחה?

מחלות לב או ריאה של האם

אי ספיקה של צוואר הרחם

הריון תאומים או שלישייה עם סיכון ללידה מוקדמת

שליית פתח משבוע 26 ומעלה

לידות מוקדמות קודמות או פקיעה מוקדמת של הקרומים בלידות קודמות

Pree-eclampsia המלווה בלחץ דם גבוה

אנמיה חמורה

 

מהם היתרונות של הפעילות הגופנית בהריון?

-פחות כאבי גב

-פחות עצירות

-הורדת הסיכון לסוכרת הריונית

-הורדת הסיכון ללידה קיסרית

-ויסות העלייה במשקל האם במהלך ההריון

שיפור סיבולת לב- ריאה והתנגודת הורידית

-חזרה קלה למשקל שלך בתום ההריון

 

כמה פעילות גופנית עליי לעשות בהריון?

אם התאמנת לפני אז 150 דקות אירוביות בשבוע ועוד 10 דקות לפחות של פעילות אחרת כלשהיא.

אם התחלת בהיריון אז אותו הדבר רק על פי סרגל מאמצים מדורג יותר.

 

לאיזה שינויים עליי לצפות בהיריון שעלולים להשפיע על פהפעילות הגופנית בהיריון?

– שינויים הורמונליים שמביאים לרלקסציה עלולים לגרום לסיכון גבוה לפציעות מפרקיות לכן יש להימנע מסוגי ספורט עצימים בסופי הטווחים.

שיווי משקל- משתנה ככל שהמשקל עובר קדימה לכן אין לאתגר את השיוי משקל במנחים שעלולים להביא לנפילה.

שינוי נשימתי- הודות לרחם שדוחף מעלה את הסרעפת ומקצר אותה.

 

מהם אמצעי הזהירות שיש לנקוט בזמן ביצוע הפעילות הגופנית בהיריון?

– לשתות מספיק מים-לשים לב לסימני התייבשות.

-להקפיד על חזייה מתאימה ולשקול שימוש בחגורת בטן בהתאם לצורך כשההריון מתקדם

-להימנע מעלייה חריגה בחום הגוף- ביגוד מתאים ובמזג אוויר לא קיצוני

-להימנע משהייה ממושכת בתנוחות שיכולות לגרום להקטנת ההחזר הורידי וללחץ על ה-IVC והלב- התנוחות הם שכיבה ממושכת על הגב ועמידה ממושכת.

 

מהם הדגלים האדומים?
– דימום

-קוצר נשימה

נפיחות ובצקת קיצונית

-כאב ראש

חשד לטפטוף מי שפיר

-כאבים בחזה

-תחושה של עילפון

 

אילו התאמות מומלץ לבצע לפעילות הגופנית?

שינוי ברמת ההעמסה – זמן האימון, המשקל שמרימים באימון, כמות החזרות, כמות המנוחות

-ביגוד מתאים- חזייה מתאימה וביגוד שאינו מעלה את חום הגוף ותואם למזג האוויר

– הקטנת המנופים

-תשומת לב לשינוי בתחושות לאורך ההריון- האם מתעוררים סימפטומים של רצפת האגן, כאבי גב או כל שינוי אחר